PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kode Pos 45214
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 541.3 / 296 / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kepandean, Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan :

Nama : LILIS SURYANI, SPd.I, M.Si

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 15 – 05 – 1965
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Dosen
NIK : 3212155505650009
Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto Gg. 49 No. 6 Rt/Rw: 002/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu

Benar nama tersebut Warga Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
mempunyai kegiatan usaha sebagaimana yang terlampir di bawah ini :
Jenis Usaha : TATA RIAS PENGANTIN
Lamanya Usaha : Sejak Tahun 2000 Sampai sekarang
Tempat Usaha : Jl. Let. Jend. Suprapto Gg. 49 No. 6 Rt/Rw: 002/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Indramayu, 28 Juli 2022

a.n LURAH KEPANDEAN

Sekertaris

SURANTA, SE. MM.

NIP. 19720715 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kode Pos 45214
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 541.3 / 297 / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kepandean, Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan :

Nama : FIRLY SUCI RAMADHANITA, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 17 – 03 – 1993
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Guru
NIK : 3212155703930002
Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto Gg. 49 No. 6 Rt/Rw: 002/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu

Benar nama tersebut Warga Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
mempunyai kegiatan usaha sebagaimana yang terlampir di bawah ini :
Jenis Usaha : PRODUK KESEHATAN ( HERBAL )
Lamanya Usaha : Sejak Tahun 2012 Sampai sekarang
Tempat Usaha : Jl. Let. Jend. Suprapto Gg. 49 No. 6 Rt/Rw: 002/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Indramayu, 28 Juli 2022

a.n LURAH KEPANDEAN

Sekertaris

SURANTA, SE. MM.

NIP. 19720715 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kode Pos 45214
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 541.3 / 298 / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kepandean, Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan :

Nama : SRI DAHARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 21 – 04 – 1971
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3212156104710008
Alamat : Jl. Kapten Arya Gg. 51 No. 03 Rt/Rw: 003/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu

Benar nama tersebut Warga Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
mempunyai kegiatan usaha sebagaimana yang terlampir di bawah ini :
Jenis Usaha : WARUNG SEMBAKO
Lamanya Usaha : Sejak Tahun 2001 Sampai sekarang
Tempat Usaha : Jl. Kapten Arya Gg. 51 No. 03 Rt/Rw: 003/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Indramayu, 28 Juli 2022

a.n LURAH KEPANDEAN

Sekertaris

SURANTA, SE. MM.

NIP. 19720715 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kode Pos 45214
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 541.3 / 299 / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kepandean, Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan :

Nama : ROPINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Banjarnegara, 30 – 09 – 1965
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3212157009650001
Alamat : Jl. Kapten Arya Gg. 51 No. 9 Rt/Rw: 003/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu

Benar nama tersebut Warga Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
mempunyai kegiatan usaha sebagaimana yang terlampir di bawah ini :
Jenis Usaha : PENGRAJIN KEMASAN
Lamanya Usaha : Sejak Tahun 2003 Sampai sekarang
Tempat Usaha : Jl. Kapten Arya Gg. 51 No. 9 Rt/Rw: 003/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Indramayu, 28 Juli 2022

a.n LURAH KEPANDEAN

Sekertaris

SURANTA, SE. MM.

NIP. 19720715 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kode Pos 45214
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 541.3 / 300 / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kepandean, Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan :

Nama : TITIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 25 – 11 – 1959
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3212156511590001
Alamat : Jl. Kapten Arya Gg. 51 No. 08 Rt/Rw: 003/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu

Benar nama tersebut Warga Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
mempunyai kegiatan usaha sebagaimana yang terlampir di bawah ini :
Jenis Usaha : SESERAHAN PENGANTIN DAN PRODUK KESEHATAN
Lamanya Usaha : Sejak Tahun 2011 Sampai sekarang
Tempat Usaha : Jl. Kapten Arya Gg. 51 No. 08 Rt/Rw: 003/001
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Indramayu, 28 Juli 2022

a.n LURAH KEPANDEAN

Sekertaris

SURANTA, SE. MM.

NIP. 19720715 200901 1 003
 SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..

Bangsa / Agama : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

Dengan ini saya memohon kepada kantor kelurahan kepandean kecamatan indramayu
kabupaten indramayu pembuatan surat .....................................................................................
untuk keperluan ..................................................................................

Demikian surat pernyataan permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Memohon

…………………………………