SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SURATI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 25 – 02 - 1968

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Pekerjaan : Pedagang

NIK : 3212156502680004

Alamat : Taman Indah Kepandean Blok C No. 1 Rt/ Rw: 019/ 003

Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu

Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya saya termasuk Keluarga tidak mampu/ ekonomi lemah yang
berpenghasilan Rp.....................................................per bulan /tidak tetap.

Jika di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka segala resiko di tanggung sendiri dan tidak melibatkan
pihak manapun.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Indramayu, 26 November 2021

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

SURATI

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
INDRAMAYU
45214
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 422.5/ / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kepandean Kecamatan dan Kabupaten Indramayu, dengan
ini menerangkan :

Nama : BAIHAKI MALIK ANDIKA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 01 – 10 – 2014

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Pekerjaan : Pelajar

NIK : 3174040110141010

Alamat : Belakang PDAM Rt/ Rw: 014/ 003

Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu

Kabupaten Indramayu

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Kepandean Kecamatan
Indramayu,Sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan termasuk dari keluarga Tidak Mampu.
Surat Keterangan ini untuk keperluan : Usulan Kartu Indonesia Pintar (KIP).
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Indramayu, 26 November 2021

a.n. LURAH KEPANDEAN

YULITA ERNAWATI, SH
NIP. 19760714201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kecamatan Indramayu Kp. 45214
Kabupaten Indramayu – Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 441.6 / / Pemb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDAENI
NIP : 19630403 198303 2 005
Pangkat/gol. : Penata III/C
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Plt Lurah Kepandean
Alamat Jl. Kapten Arya No. 120 Rt. 003 / Rw. 001Kelurahan Kepandean
Kec. Indramayu - Kab. Indramayu Jawa Barat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang terdaftar di lampiran ini adalah warga
kelurahan kepandean kecamatan indramayu kabupaten Indramayu yang termasuk
berpenghasilan rendah (masyarakat miskin), Daftar terlampir.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, September 2020

Plt. LURAH KEPANDEAN

WARDAENI
NIP. 19630403 198303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302 Kecamatan Indramayu Kp.
45214
Kabupaten Indramayu – Jawa Barat

Indramayu, 01 September 2020

Nomor : 440 / /Kel. Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth.Kepala Dinas Sosial
Perihal : Rekomendasi Kabupaten Indramayu
Kartu Indonesia Sehat
di -
Indramayu

Bersama ini kami sampaikan daftar nama- nama

masyarakat miskin di Wilayah Kelurahan Kepandean Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu yang di usulkan untuk
memperoleh Kartu Indonesia Sehat (KIS ) daftar terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya kepada
Dinas Sosial Kabupten Indramayu untuk merealisasikan
Prmohonan ini.

Demikian surat permohonan rekomendasi ini dibuat, atas

perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Camat Indramayu Plt. Lurah Kepandean

Drs. ASEP KUSDIANTI, M.Si WARDAENI

Pembina Tk. I Penata
NIP. 1966810 198603 1 008 NIP. 19630403 198603 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : RATIH
Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 14 – 08 – 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3212155408740007
Alamat : Jl. Belakang ASPOL Cimanuk
Rt. 018 Rw. 003 Kelurahan Kepandean
Kec. Indramayu – Kab. Indramayu Jawa Barat

Benar bahwa saya termasuk dari keluarga tidak mampu dan apabila pernyataan
saya ini tidak benar maka saya siap mempertanggungjawabkannya dengan
mengembalikan dana yang sudah dikeluarkan oleh pemerintah untuk saya.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari pernyataan tidak benar maka saya bertanggungjawab sepenuhnya tanpa
melibatkan pejabat instansi terkait.

Indramayu, 26 November 2021

Mengetahui
a.n.LURAH KEPANDEAN Yang membuat Pernyataan
sekertaris

WARDAENI RATIH
NIP. 19630403 198303 2 005