PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D R A M A Y U - 45214

SURAT KETERANGAN
Nomor : 447 / /Kel.

Berdasarkan kebutuhan masyarakat terkait saluran air di lingkungan Rt. 006 Rw. 002
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu, maka berdasarkan
musyawarah kesepakatan bersama, tanah milik Ibu Sri dan Ibu Saniah dengan ukuran tanah 30
Cm x 1 meter yang oleh pemiliknya dijinkan dengan ikhlas untuk digunakan sebagai saluran air
warga sekitar Rt. 006 Rw. 002. Dengan kesepakatan pemilik tanah tersebut, maka saluran air
rumah tangga telah di bangun dan digunakan. Dan pemilik lahan atas nama Ibu Sri dan Ibu
Saniah tidak akan menuntut dan dengan sadar tanpa ada paksaaan dari pihak manapun
mengijinkan serta mengikhlaskan untuk digunakan saluran ari rumah tangga warga sekitar Rt.
006 Rw. 003.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang mengijinkan Yang Mengijinkan

Pemilik Tanah Pemilik Tanah

IBU SRI IBU SRI

Saksi – saksi :

1. ........................................ ( ................................ )

2. ........................................ ( ................................ )

Mengetahui,
LURAH KEPANDEAN

SYAMSUL MAARIF, S.,STP.

NIP. 19940622 201609 1 001
 DAFTAR NAMA ANAK
UNTUK KEGIATAN KHITANAN MASSAL
KELURAHAN KEPANDEAN KECAMATAN INDRAMAYU
TAHUN 2015

NO. NAMA ANAK NAMA ORANG TUA UMUR KET.

LURAH KEPANDEAN

AGUS SUTADI, SE.

Nip. 19601220 198503 1 011