PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D R A M A Y U – kp. 45214

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JANNER BUTAR BUTAR

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Tapanuli, 17 – 08 - 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kembar Belakang PDAM RT. 014 RW. 003
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu Kab.Indramayu

Adalah Orang Tua dari :

Nama : ULY ARTA BUTAR BUTAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 04 – 04 - 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Kembar Belakang PDAM RT. 014 RW. 003
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu Kab.Indramayu

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp.
1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )/Bulan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n.LURAH KEPANDEAN Yang menyatakan
sekertaris

Materai 10.000

SURANTA, SE. MM. JANNER BUTAR BUTAR

NIP. 19720715 200901 1 003
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JANNER BUTAR BUTAR

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Tapanuli, 17 – 08 - 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kembar Belakang PDAM RT. 014 RW. 003
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu Kab.Indramayu

Adalah Orang Tua dari :

Nama : ULY ARTA BUTAR BUTAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 04 – 04 - 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Kembar Belakang PDAM RT. 014 RW. 003
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu Kab.Indramayu

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp.
1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )/Bulan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n.LURAH KEPANDEAN Yang menyatakan
sekertaris

Materai 10.000

SURANTA, SE. MM. JANNER BUTAR BUTAR

NIP. 19720715 200901 1 003
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARIMAN
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Petiken RT. 016 RW. 003
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu Kab.Indramayu

Adalah Orang Tua dari :

Nama : PUTRI DEWI YANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 25 – 06 - 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Petiken Belakang ASPOL RT. 018 RW. 003
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu Kab.Indramayu

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua/ Wali yang berpenghasilan sekitar
Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )/Bulan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n.LURAH KEPANDEAN Yang menyatakan

YULITA ERNAWATI, SH KARIMAN

NIP. 19760714 201001 2 001