PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN PATROL
DESA ARJASARI

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepada Desa Arjasari, Kecamatan Patrol, Kabupaten
Indramayu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. LATIF FURQON

Umut/ Tgl. Lahir : Indramayu, 22 -02 - 2002
Alamat : Dusun Plawangan RT/RW. 016/005 Desa Arjasari
Kecamatan Patrol, Kabupaten Indramayu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar

Menerangkan dengan sebenarnya bahw anama yang tercantum diatas adalah warga penduduk
Desa kami yang berdomisili di Dusun Plawangan RT/RW. 016/005 Desa Arjasari,Kecamatan Patrol,
Kabupaten Indramayu, menurut sepengetahuan dan data yang ada yang bersangkutan belum Menikah.

Demikiam surat Keterangan belum menikah ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arjasari, 16 Maret 2020

KUWU DESA ARJASARI

JAMALUDIN