NO. HP FOTO JABATAN/PEKERJAAN HARI/TGL KEGIATAN LKS LU/PUSAKA BLOK A-IDENTITAS LANJUT USIA Nama Lengkap Lanjut Usia : NIK* (Wajib, 16 Digit Angka) : ID DTKS (Jika Sudah Ada) : Penerima Bantuan Pemerintah : a. Belum Menerima Bantuan Pemerintah b. Program Keluarga Harapan c. Kartu Sembako/BPNT/BSP d. Bantuan Sosial Tunai e. Kartu Indonesia Sehat /PBI JK f. Program APBD Prov/Kab/Kota ………………………….. (Lingkari Satu atau lebih) Tempat Lahir Lanjut Usia : Tanggal Lahir Lanjut Usia : Jenis Kelamin Lanjut Usia : Laki-Laki/ Perempuan Agama Lanjut Usia : Alamat Lengkap Provinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Dusun/RT/RW, No. Jalan : Nama Ibu Kandung/Wali (Wajib Diisi) : BLOK B – KONDISI LINGKUNGAN LANJUT USIA Kepemilikan Rumah (Tempat Tinggal) : a. Milik Sendiri d. Fasilitas Umum b. Sewa e. Telantar/Gelandangan c. Menumpang f. Lainnya ………
(lingkari salah satu)
Kondisi Tempat Tinggal Saat ini : Layak / Tidak Layak (Diisi oleh Fasilitator) (Lingkari Salah Satu) Tinggal Saat ini : a. Sendiri b. Bersama Pasangan c. Bersama Keluarga d. Lainnya ………………………….. (Lingkari Salah Satu) BLOK C – KONDISI FUNGSIONAL LANJUT USIA Kategori Lanjut Usia : Mampu / Tidak Mampu (lingkari salah satu) Disabilitas : a. Tidak Ada b. Disabilitas Mental c. Disabilits Intelektual d. Disabilitas Fisik e. Disabilitas Sensorik f. Disabilitas Ganda g. lainnya …………………………….. (Lingkari Salah satu) Kemampuan Melakukan Aktifitas Sehari- : a. Mandiri hari (Activity Daily Living) b. Mampu Sebagian c. Bergantung Penuh kepada Orang Lain d. Lainnya …………………………………………. (lingkari salah satu) Kemampuan Melakukan Aktifitas : a. Mandiri Instrumental Sehari Hari (Instrumental b. Mampu Sebagian Activity Daily Living / IADL) c. Bergantung Penuh kepada Orang Lain d. Lainnya ………………………………………… (lingkari salah satu) Minat/Bakat/Ketrampilan yang : dilakukan/diinginkan oleh Lanjut Usia BLOK D – KONDISI FISIK PSIKOLOGIS, SOSIAL, MENTAL SPIRITUAL, EKONOMI (ORIENTASI PENGAMATAN FASILITATOR TERHADAP LANJUT USIA) Kondisi Fisik : (Penjelasan terkait kondisi Kesehatan, kemampuan mobilitas, dst) Kondisi Psikologis : (Penjelasan terkait kondisi mental, hambatan kognitif, demensia, perilaku, dst) Kondisi Sosial : (gambaran terkait kehidupan sosial seperti interaksi dan komunikasi dengan tetangga, keluarga, aparat setempat, keterlibatan dalam kegiatan, organisasi sosial, harmonis atau tidak atau mungkin kurang bersosialisasi, dll) Kondisi Mental Spiritual : (terkait dengan pelaksanaan kegiatan ibadah keagamaan atau pemaknaan diri terhadap kehidupannya saat ini) Kondisi Ekonomi : (gambaran terkait kondisi ekonomi, sumber penghasilan, dan kondisi rumah atau kepemilikan rumah/asset, dll) BLOK E – PERMASALAHAN DAN SOLUSI Masalah Yang dihadapi oleh Lansia Saat ini Kebutuhan Lanjut Usia Saat ini Potensi dan Sumber (Lembaga/ pihak apa saja yang dapat dijadikan rujukan atau sumber untuk membantu lansia memecahkan masalahnya) Pendekatan ATENSI a. Berbasis Keluarga b. Berbasis Komunitas c. Berbasis Residensial d. Lainnya ………………………………………. (Lingkari Satu atau lebih) Komponen Atensi Yang Dibutuhkan 1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak 2. Perawatan Sosial 3. Dukungan Keluarga 4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental spiritual) 5. Pelatihan Vokasional pembinaan kewirausahaan 6. Bantuan sosial dan Atensi Sosial 7. Dukungan Aksesibilitas (Lingkari Satu atau lebih) Bentuk Komponen Bantuan Atensi Yang Akan diberikan & Volumenya
Nilai Bantuan Atensi hasil asesmen Rp ………………………………………………………………….
Terbilang :
Demikian pelaksanaan Asesmen Jarak Jauh Komprehensif ini dilaksanakan dengan sebaik- baiknya sesuai ketentuan yang berlaku