ASSESMEN AWAL No. RM : .......................................

No Berkas : 10/BRM/IRM/RSKI/VI/2022
KEPERAWATAN & MEDIS Nama : ....................................... ALERGI
INSTALASI RAWAT INAP Tanggal Lahir : ....................................... 1. Obat : .....................................
RS. KASIH INSANI
SUKATANI TERINTEGRASI Jenis Kelamin :L / P* 2. Makanan : .....................................
TANGGAL MASUK: ......... / ........ / 2022 Jam : ............ WIB 3. Lainnya : .....................................
Petunjuk a. Isilah kolom kosong bila ada tanda (…....) c. Coret yang tidak perlu bila ada tanda (*)
:
Pengisian b. Berikan tanda silang (x) pada kotak terpilih
Diisi oleh DPJP dan perawat jaga, sesudah asesmen pertama dan sebelum ke asesmen lanjutan di CPPT
1. INFORMASI
A. PSIKO, SOSIAL, SPRITUAL, BAHASA, EKONOMI
Psikologis : Sosial (hubungan dengan keluarga) Bahasa : Kendala berbahasa Ekonomi
Normal Baik Indonesia Tidak ada Baik
Marah Tidak baik Inggris Ada, …................... Kurang
Mudah tersinggung Daerah, …............ Kebutuhan penerjemah Cukup
Takut Spritual Lainnya, ………….. Tidak Ya, ….............................
Gelisah Agama : Islam/Protestan/Katolik/Budha/Hindu/.................... Kognitif
Rendah diri Perlu bantuan dalam beribadah : Ya Tidak Baik Kurang
Sedih
Hyperaktif Pendidikan Tidak sekolah SD SMP SMA D3/S1/S2/S3
Hasil : Normal
Ada masalah : Psikologi Sosial Spritual Bahasa Ekonomi Lainnya, …......
Kognitif Penerjemah
B. ASESMEN FUNGSIONAL (INDEKS BARTHEL)
1. Makan (Feeding ) 5. Buang air kecil (Bladder ) 8. Transfer
0 Tidak mampu 0 Inkontinensia/kateter 0 Tidak mampu
1 Butuh bantuan 1 Kadang inkontinensia (maksimal 1x24 jam) 1 Butuh bantuan untuk duduk
2 Mandiri 2 Kontinensia (teratur) 2 Bantuan kecil (1 orang)
2. Mandi (Bathing ) 6. Buang air besar (Bowel ) 3 Mandiri
0 Tergantung orang lain 0 Inkontinensia/tidak teratur/perlu enema 9. Mobilisasi
1 Mandiri 1 Kadang inkontinensia (sekali seminggu) 0 Tidak mampu
3. Perawatan diri (Grooming ) 2 Kontinensia (teratur) 1 Kursi roda
0 Butuh bantuan 7. Penggunaan toilet 2 Berjalan dengan bantuan satu orang
1 Mandiri 0 Tergantung orang lain 3 Mandiri (walau dengan alat bantu)
4. Berpakaian (Dressing ) 1 Butuh bantuan 10. Naik turun tangga
0 Tergantung orang lain 2 Mandiri 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu 1 Butuh bantuan
2 Mandiri 2 Mandiri
Hasil : 1. Total Nilai ….....................
2. Kesimpulan :
20 Mandiri 12-19 Ketergantungan ringan 9-11 Ketergantungan sedang 5-8 Ketergantungan berat

C. SKALA NYERI
C.1) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability); umur 0-6 tahun / dewasa tidak kooperatif
Nilai
No Kategori
0 1 2
1 Face Tidak ada ekspresi khusus Terkadang meringis/ menarik diri Gertak dagu, katup rahang
2 Legs Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
3 Activity Berbaring tenang Tidak bisa diam, menggeliat Kaku, menghentak
4 Consolability Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan Sulit dibujuk

C.2) Numeric Rating Scale (NSR), nilai ditentukan pasien C.3) Wong Baker
0 Tidak nyeri 0 Tidak merasa sakit sama sekali
1-3 Nyeri ringan 2 Sakit hanya sedikit
4-6 Nyeri sedang 4 Sedikit lebih sakit
7-10 Nyeri berat 6 Lebih sakit
8 Jauh lebih sakit
10 Sangat sakit luar biasa
Hasil :
Nilai FLACC / NSR Nilai Wong Baker Lokasi : …................
0 Tidak nyeri 4-6 Nyeri sedang 0 Tidak merasa sakit 6 Lebih sakit Jenis : Acut / kronis *
1-3 Nyeri ringan 7-10 Nyeri hebat 2 Sakit hanya sedikit 8 Jauh lebih sakit
4 Sedikit lebih sakit 10 Sangat sakit luar biasa
 D. SKALA JATUH
D.1) SKALA JATUH GERIATRI D.2) SKALA JATUH DEWASA
ONTARIO MODIFIED STRATIFY (SYDNEY SCORING) MORSE
1. Riwayat jatuh 1. Riwayat jatuh
- Datang ke rumah sakit karena jatuh? 6 Ya 0 Tidak - Ya 0
- Mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? 6 Ya 0 Tidak - Tidak 25
2. Status mental 2. Diagnosis sekunder
- Delirium? (tidak dapat membuat keputusan, dll) 14 Ya 0 Tidak - Tidak 0
- Disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) 14 Ya 0 Tidak - Ya 15
- Mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) 14 Ya 0 Tidak 3. Alat bantu
3. Penglihatan - Tidak ada/bedrest 0
- Memakai kacamata? Ya/ tidak 1 Ya 0 Tidak bantuan perawat
- Mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? 1 Ya 0 Tidak - Tongkat 15
4. Kebiasaan berkemih - Perabotan 30
- Terdapat perubahan perilaku berkemih? 2 Ya 0 Tidak 4. Infus/pengencer darah
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) - Tidak 0
5. Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur) - Ya 20
- Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Ya Nilai 5. Gaya berjalan
- Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang) 1 Ya No 5 …... - Normal/bedrest 0
- Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Ya No 6 …... Kursi roda
- Tidak dapat duduk seimbang, butuh bantuan total 3 Ya Total nilai …. - Lemah 10
6. Mobilitas - Terganggu 20
- Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Ya 0-3 = 0 6. Status mental
- Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1 Ya 4-6 = 7 - Menyadari 0
- Menggunakan kursi roda 2 Ya - Pelupa 15
- Imobilisasi 3 Ya

D.3) SKALA JATUH ANAK; HUMPTY DUMPTY

1. Usia 5. Faktor Lingkungan
- < 3 tahun 4 - Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
- 3 - 7 tahun 3 - Pasien menggunakan alat bantu/ 3
- 7 - 13 tahun 2 bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
- > 13 tahun 1 - Pasien diletakkan di tempat tidur 2
2. Jenis Kelamin - Area di luar rumah sakit 1
- Laki-laki 2 6. Respons Terhadap:
- Perempuan 1 a. Pembedahan/sedasi/anestesi
3. Diagnosis - Dalam 24 jam 3
- Diagnosis neurologi 4 - Dalam 48 jam 2
- Perubahan oksigenasi( respiratorik, 3 - > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi / anestesi 1
dehidrasi, anemia, anoreksia, dll) b. Penggunaan medikamentosa
- Gangguan perilaku/ psikiatri 2 - Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
- Diagnosis lainnya 1 fenotiazin, anti depresan,pencahar, diuretik, narkose
4. Gangguan Kognitif - Penggunaan salah satu obat di atas 2
- Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 - Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Hasil : Humpty Dumpty Morse Geriatri
7-8 Rendah ≤ 24 Rendah 0-5 Rendah
9-12 Sedang 25-50 Sedang 6-16 Sedang
> 12 Tinggi ≥ 51 Tinggi ≥ 17 Tinggi

E. SKALA GIZI
E.1) SKALA GIZI ANAK (STRONG KIDS)
1. Tampak kurus 1 Ya 0 Tidak 3. Apakah ada : 1 Ya 0 Tidak
2. a. BB turun dalam 1 bulan 1 Ya 0 Tidak a. Diare ≥ 5 x/hari
b. Bayi < 1 thn BB tidak naik dalam 3 bulan b. Muntah > 3x/hari/seminggu
c. Asupan makan kurang dalam 1 minggu
4. Adakah penyakit / keadaan berisiko malnutrisi ? 1 Ya 0 Tidak
a. Diare kronik i. Tauma
b. Penyakit jantung bawaan j. Luka bakar luas
c. HIV k. Kelainan anatomi pada mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal : bibir sumbing)
d. Kanker l. Rencana atau paska operasi mayor (misal: laparatomi, tarakotomi)
e. Penyakit hati kronik m. Kelainan metabolik bawaan
f. Penyakit ginjal kronik n. Retardasi mental
g. TB paru o. Keterlambatan perkembangan
h. Terpasang stoma p. Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)

E.2) SKALA GIZI DEWASA (MALNUTRITION SCREENING TOOL / MST)

1. Penurunan badan yang tidak direncanakan dalam 6 bulan terakhir 2. Asupan makanan karena nafsu makan turun/
a. Tidak 0 sulit menerima makanan
b. Tidak yakin 2 a. Tidak yakin 0
c. Bila ada penurunan berat badan, sebanyak : b. Ya 1
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
 E.3) SKALA GIZI USIA > 65 TAHUN (MODIFIKASI MNA)
Pertanyaan Keterangan NILAI
Ada penurunan asupan makanan selama tiga bulan terakhir 0 : mengalami penurunan asupan makanan yang parah
1 dikarenakan hilangnya selera makan, masalah pencernaan, kesulitan 1 : mengalami penurunan asupan makanan sedang
mengunyah atau menelan? 2 : tidak mengalami penurunan asupan makanan
0 : kehilangan berat badan lebih dari 3 kg
1 : tidak tahu
2 Ada kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir?
2 : kehilangan berat badan antara 1 sampai 3 kg
3 : tidak kehilangan berat badan
0 : hanya di tempat tidur atau kursi roda
3 Bagaimana mobilisasi atau pergerakan anda? 1 : dapat turun dari tempat tidur, tidak dapat jalan-jalan
2 : dapat pergi keluar/jalan-jalan
4 0 : ya
Adakah stress psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terkahir?
1 : tidak
0 : demensia atau depresi berat
5 Adakah masalah neuropsikologi? 1 : demensia ringan
2 : tidak mengalami masalah neuropsikologi
0 : BMI kurang dari 19
Bagaimana hasil BMI (body mass indeks)/IMT ? (berat badan kg/tinggi
1 : BMI antara 19-21
6 badan (m²))
2 : BMI antara 21-23
Berat badan = ….............. KgBMI = …............. 3 : BMI lebih dari 23
Tinggi badan = …............. Cm
Hasil : 1. Total Nilai ….....................
2. Kesimpulan : Strong Kids MST MNA
0 Risiko rendah 0-1 Normal > 11 Normal
1-3 Risiko sedang ≥2 Risiko malnutrisi 8 - 11 Risiko
4 Risiko tinggi < 8 Malnutrisi

F. PEMERIKSAAN KLINIS
F.1) GLASGOW COMA SCALE
Eye Verbal Motorik
4 Spontan 5 Orientasi baik 6 Menuruti perintah Hasil
3 Suara 4 Kalimat 5 Melokalisir E …........
2 Tekanan 3 Kata-kata putus 4 Fleksi normal V …........
1 Tidak ada respon 2 Suara, erangan 3 Fleksi tidak normal M …........
1 Tidak ada respon 2 Ekstensi GCS …........
1 Tidak ada respon

F.2) TANDA - TANDA VITAL

Tekanan Darah : …………………… mmHg Suhu : …....... °C DJJ : ….....x/menit Kontraksi :
Nadi : …………………… x/mnt Berat badan : …....... kg TFU : ….....cm a. Frekuensi : ….... x/mnt
Pernapasan : …………………… x/mnt Tinggi badan : …...... cm b. Durasi : ….... mnt

F.3) EARLY WARNING SISTEM (EWS)

EWS DEWASA ( > 16 thn ), THE NEWS EWS ANAK ( 0 hari - 16 thn ), PEWS EWS IBU HAMIL, MEOWS
Kesadaran Kesadaran Kesadaran
Alert (Sadar Penuh) 0 Alert (Sadar Penuh) 0 Alert (Sadar Penuh) 0
Gelisah 3 Voice (Verbal/kata-kata) 1 Voice (Verbal/kata-kata) 1
Voice (Verbal/kata-kata) 3 Pain (Rangsangan/nyeri) 3 Pain (Rangsangan/nyeri) 2
Pain (Rangsangan/nyeri) 3 Unresponsive (Tdk respon) 3 Unresponsive (Tdk respon) 3
Unresponsive (Tdk respon) 3

Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Sistolik

≤ 90 3 111 - 219 0 ≤ 80 3 120 - 129 1 ≤ 69 3 90 - 139 0
91 - 100 2 ≥ 220 3 80 - 89 1 130 - 139 2 70 79 2 140 - 149 1
101 - 110 1 90 - 119 0 > 140 3 80 - 89 1 150 - 159 2
≥ 160 3
Nadi Nadi
≤ 40 3 91 - 110 1 3 2 1 0 Tekanan Darah Diastolik
41 - 50 1 111 - 130 2 < 80 81 - 90 91 - 99 100 - 180 < 49 1 100 - 109 2
< 28 hari
51 - 90 0 ≥ 131 3 > 200 191 - 200 181 -190 50 -89 0 ≥ 110 3
< 90 90 - 99 100 - 109 110 - 160 90 - 99 1
< 1 thn
≥ 190 171 - 190 161 - 170
Pernafasan ≤ 70 70 -79 80 - 89 90 - 140 Nadi
1 - 5 thn
≥ 25 3 12 - 20 0 > 170 161 - 170 141 - 160 ≤ 40 2 100 - 109 1
21 - 24 2 9 - 11 1 < 60 60 -69 70 - 79 80 - 120 40 -49 1 110 -129 2
5 11 thn
≤8 3 > 160 141 - 160 121 - 140 50 -99 0 ≥ 130 3
< 60 55 - 100
12 -16 thn
Saturasi Oksigen > 140 121 - 140 101 - 120
Skala 1
≥ 96 0 92 - 93 2 Pernafasan Pernafasan
94 - 95 1 ≤ 91 3 3 2 1 0 ≤ 10 3 25 - 29 2
Skala 2 < 20 30 - 39 40 - 60 11 - 19 0 ≥ 30 3
< 28 hari
(target range 88 92 %, pada gagal nafas hiperkapni) > 60 20 -24 1
≥ 97 dgn O2 3 88 - 92 0 ≤ 20 20 - 29 30 - 40
< 1 thn
95 - 96 dgn O2 1 86 - 87 1 ≥ 60 51 - 60 41 - 50
93 - 94 dgn O2 2 84 - 85 2 1 - 5 thn < 20 20 - 30
 ≥ 93 dgn udara 0 ≤ 83 3 > 60 51 - 60 31 - 50 Suhu
< 20 20 - 30 < 35 2 37,5 - 37,9 1
5 11 thn
Kanul Oksigen > 60 51 - 60 31 - 50 35 - 35,9 1 38 - 38,9 2
Aliran oksigen (l/m) 2 < 20 10 - 20 36 - 37,4 0 ≥ 39 3
12 -16 thn
Tanpa alat 0 > 40 31 - 40 21 - 30
Keluaran Urin (ml/jam)
Kanul Oksigen < 10 0
Suhu Aliran oksigen (l/m) 1 < 30 1
≤ 35 3 38,1 - 39 1 Tanpa alat 0 Tidak diukur 2
35,1 - 36 1 ≥ 39,1 2
36,1 - 38 0 Saturasi Oksigen
≤ 85 3 90 - 93 1
86 - 89 2 > 94 0

Suhu
≤ 35 3 37,6 - 38,2 1
35,1 - 36 2 38,3 - 39 2
36,1 - 37,5 0 ≥ 25 3

Warna Kulit
Pink 0
Pucat / Bintik 3
Total Nilai Total Nilai Total Nilai
The NEWS PEWS MEOWS
1 Normal, penilaian 12 jam 0 - 2 Normal, penilaian 4 jam 1 - 3 Rendah, penilaian 1 jam
2 Rendah, penilaian 6 jam 3 Rendah, penilaian 1 -2 jam 4 - 5 Sedang, penilaian 1/2 jam
3 Rendah - Sedang, penilaian 4 jam 4 Sedang, penilaian 1 jam ≥ 6 Tinggi, penilaian 1/2 jam
4 - 6 Sedang, penilaian 1 jam ≥ 5 Tinggi, penilaian 30 mnt
> 7 Tinggi, penilaian 1/2 jam
Bila ada 3 parameter yang tidak normal = penilaian 1/2 jam

G. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Auto/Allo anamnesis *

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penggunaan Obat

(Nama obat, dosis)

H. PEMERIKSAAN FISIK
- Kepala : Dbn Ukuran luka
Jenis luka

- Muka : Dbn Ukuran luka

Jenis luka

- Mata : Dbn Ukuran pupil : …. / ….., RC + / - *

Jenis luka …………………………….. Anemis / Icteric *
Ukuran luka …………………………….. ………………………………...............

- Telinga : Dbn Ukuran luka

Jenis luka

- Hidung : Dbn Ukuran luka

Jenis luka

- Gigi & Mulut : Dbn Ukuran luka

Jenis luka

- Tenggorokan : Dbn Ukuran luka

Jenis luka
 - Leher : Dbn Ukuran luka
Jenis luka

- Dada : Dbn Ukuran luka

Jenis luka

- Abdomen : Dbn Ireguler/Gallop/Murmur/…... *

Jenis luka …………………………….. Vesiculer/wheezing/Rh; dxt/sin *

- Genitalia : Dbn Bising Usus : N / ↗ / ↙ / (-) *

Jenis luka …………………………….. ………………………………...............

- Extremitas : Dbn Ukuran luka

Jenis luka

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Radiologi

c. EKG

d. Lain-lain

J. RANGKUMAN
1. Psikologis ….............................
: 3. Skala nyeri ….............................
: 6. Pemeriksaan fisik
Sosial ….............................
: 4. Skala jatuh a. GCS ….............................
:
Spiritual ….............................
: Rendah b. TTV ….............................
:
Bahasa ….............................
: Sedang c. EWS ….............................
:
Ekonomi ….............................
: Tinggi d. Fisik : ….........................
2. Asesmen fungsional : 5. Skala gizi : ….........................
Mandiri Risiko rendah : ….........................
Ketergantungan ringan Risiko sedang 7. Anamnesis : ….........................
Ketergantungan sedang Risiko tinggi 8 Penunjang : ….........................
Ketergantungan berat ….........................
….........................

2. ANALISIS
A. KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Fisiologis 2) Psikologis
Respirasi Aktifitas dan istirahat Nyeri dan kenyamanan Integritas ego
Sirkulasi Reproduksi dan seksualitas Pertumbuhan dan perkembangan
Nutrisi / cairan Neurosensori 3) Perilaku 4) Relasional
Eliminasi Reproduksi dan seksualitas Kebersihan diri 5) Lingkungan
Penyuluhan dan pembelajaran
B. DIAGNOSIS MEDIS
1) Diagnosis Klinis :
2) Diagnosis Tambahan :

3. RENCANA ASUHAN (CARE PLAN )

Merupakan rencana awal DPJP dan perawat selama pasien dirawat hingga rencana pulang
A. Rencana Asuhan Medis Hari Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 Kebutuhan informasi & edukasi
1. Oksigen 1.
2. Cairan 2.
3. Obat 3.
a. 4.
b.
c. Hal lain yang menjadi perhatian
d. 1.
e. 2.
4. Tindakan operasi 3.
4.
5. Gizi
a.
b.
 6. Penunjang Laboratorium
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
7. Penunjang radiologi
a.
b.
c.
8. Pulang

B. Rencana Asuhan Keperawatan Hari Perawatan

1. Mandiri 1 2 3 4 5 6 7
a. ….............................
b. ….............................
c. ….............................
d. ….............................
e. ….............................

2 Kolaboratif
a. ….............................
b. ….............................
c. ….............................
d. ….............................
e. ….............................

Tanggal : …...../…...../2022 Jam : ………..…….... WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat / Bidan Ruangan

( ……………………………………………………) ( ……………………………………………………)
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

ASESMEN KELOMPOK KHUSUS

1. KEBIDANAN
SUBYEKTIF
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : …................................................... HPL : …...................................................
HPHT : …................................................... Keluhan : …...................................................
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Abortus
NO Tahun Umur Hamil Jenis Jenis Kelamin & BB
1 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
2 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
3 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
4 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
5 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
Riwayat Ginekolog
Infertilitas Post coital bleeding Flor albus ; bau = ya/tidak*; gatal = ya/tidak*
Myoma Polip servix Operasi kandungan
Endometrioasis Perkosaan …................................................................
Riwayat KB
Metode KB yang dipakai
1 Suntik 1 bln/suntik 3 bln/susuk/spiral/kondom/........................* Lama : …. Tahun Komplikasi : perdarahan/PID/…............*
2 Suntik 1 bln/suntik 3 bln/susuk/spiral/kondom/........................* Lama : …. Tahun Komplikasi : perdarahan/PID/…............*
3 Suntik 1 bln/suntik 3 bln/susuk/spiral/kondom/........................* Lama : …. Tahun Komplikasi : perdarahan/PID/…............*
PEMERIKSAAN FISIK KEBIDANAN
Inspeksi
Membesar memanjang/melebar Striae albicans Luka bekas operasi
Striae livide Pelebaran vena …...............................
Ektremitas bawah oedema Ekteremitas atas oedema
Palpasi
Leopold 1 : ….............................................. Leopold 3 : …..............................................
Leopold 2 : ….............................................. Leopold 4 : …..............................................
TFU : …................. cm Nyeri tekan Massa tumor sebesar …...................
Auskultasi
DJJ : …................. x/mnt Teratur Tidak teratur
Perkusi
Refleks patella : ( …..... / …..... )
Pemeriksaan Dalam
Uretra : Normal/tanda infeksi* Pembukaan : ….... Cm
Vulva : Normal/kista bartholini bengkak* Selaput ketuban : Intak/tidak intak*
Vagina : Normal/tanda infeksi/benjolan* Cairan letuban : Tidak ada/ada/mekonium*
Portio : Tebal/tipis* Lunak/kaku* Bagian terendah : …................... Hodge : …...........
Kriteria Robson (indikasi SC)
Grup 1 : Nulipara, 1 kehamilan cephalic, Grup 5 : Multipara, satu luka uteri,
≥ 37 minggu kehamilan, lahir spontan 1 kehamilan cephalic, ≥ 37 minggu,
Grup 2 : Nulipara, 1 kehamilan cephalic, Grup 6 : Nulipara, 1 kehamilan sungsang,
≥ 37 minggu, lahir induksi/sc Grup 7 : Multipara, 1 kehamilan sungsang, bekas luka uteri
Grup 3 : Multipara tanpa luka uteri, Grup 8 : Multipara, bekas luka uteri
1 kehamilan cehalic, ≥ 37 minggu, Grup 9 : 1 kehamilan posisi lintang / oblik, bekas luka uteri
lahir spontan Grup 10 : Nulipara, cephalic, < 37 minggu, bekas luka uteri
Grup 4 : Multipara tanpa luka uteri,
1 kehamilan cephalic, ≥ 37 minggu, lahir induksi/ sc

2. ANAK
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B BCG DPT MMR Meningitis
Polio Campak HiB Hepatitis A ….....................................
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Normal
Perhatian : …...............................................................................................
Riwayat Kebiasaan
Normal
Perhatian : …...............................................................................................