RM 002

No. RM : .........................................
Nama Pasien : .........................................
Tanggal Lahir : .................................. L/P
Usia saat Kunjungan :........................................

ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Dilengkapi selambat-lambatnya 2 jam
Poli  Obsgin  Ortopedi  Gizi
 P. Dalam  Syaraf  Gilut
 Bedah  THT  Umum
 Anak  Lain-lain : ………
Anamnesa  Auto Anamnesa:  Allo Anamnesa (Hubungan :…………………………)

Keluhan utama ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : mmHg Frekuensi Nafas : x/mnt
Frekuensi Nadi : x/mnt Suhu : 0C
Skrining Nutrisi Berat Badan : gr/ kg IMT : Kg/m2
Tinggi Badan : cm Lingkar Kepala : cm
Fungsional Alat bantu : Cacat Tubuh :
Prothesa : ADL Mandiri Dibantu
SKOR NYERI Skor Nyeri
1. Skala Wajah

Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak

Mengganggu Aktivitas Menganggu tertahankan

2. Skala Visual Analog

Tidak ada Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri berat Nyeri Sangat
Nyeri Berat

Karakteristik :…………………………. Durasi :……………………………… Lokasi :……………………

Riwayat alergi  Tidak ada Ada, sebutkan…………………………………
Riwayat penyakit  Tidak Ada
 Ada Hipertensi Jantung DM Paru Lain-lain :……

Riwayat Operasi  Tidak ada Ada, Sebutkan…………………………..

Riwayat penyakit Tidak ada
keluarga Ada Hipertensi DM TB Paru Asma
Status Psikologis dan Tenang Cemas Sedih Takut Depresi marah lain-lain……..
Spiritual
Status Sosial Ekonomi Budaya
Status pernikahan  Kawin Tidak Kawin Janda/Duda
Tingkat pendidikan SD SMP SMA Akademi Sarjana
Tinggal bersama Suami/Istri Orang Tua Anak Teman Sendiri
Pembiayaan Sendiri Asuransi/PT lain-lain……
Suku /Bangsa Sunda Jawa Batak Lain-lain……………
Nilai-nilai budaya Tidak makan daging lain-lain………………….
Status spiritual Islam Protestan Katolik Budha Hindu Lain-lain…………
Status fungsional
Sensorik Penglihatan : Normal kabut Kaca mata lensa kontak
Penciuman : Normal tidak
Pendengaran : Normal Tuli kanan/kiri alat bantu dengar kanan/kiri
Kognitif Orientasi penuh Pelupa Bingung tidak dapat dimengerti
Motorik  Mandiri Perlu bantuan, sebutkan……………………. Ketergantungan total

PENILAIAN RISIKO JATUH

 Skala GET UP and Go Ya Tidak Intepretasi Data Kriteria Penilaian

1. Cara berjalan (salah satu atau lebih)  Tidak beresiko : Tidak  Tidak Beresiko
a. Tidak seimbang/sempoyongan/ ditemukan 1 dan 2  Risiko Rendah
Limbung  Risiko Rendah : Ditemukan  Risiko Tinggi
b. Jalan menggunakan alat bantu salah satu dari 1 atau 2
(kruk, tripod, kursi roda, orang lain)  Risiko Tinggi : Ditemukan 1
2. Menopang saat akan duduk : tampak dan 2
memegang pinggiran kursi atau meja/
benda lain sebagai penopang saat
akan duduk
Protokol Pencegahan Pasien jatuh
Risiko Rendah Risiko Tinggi
 Jaga Keselamatan pasien selama berada di tempat tidur /  Beri tanda pasien risiko tinggi jatuh dengan memasang gelang
meja periksa warna kuning
 Pasang side rail tempat tidur / brankar  Jaga Keselamatan pasien selama berada di tempat tidur /
 Pastikan pengunci kursi roda / brankar berfungsi dalam meja periksa
keadaan terkunci  Pasang side rail tempat tidur / brankar
 Pastikan lantai ruangan tidak licin / basah  Pastikan pengunci kursi roda / brankar berfungsi dalam
Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa pasien berisiko keadaan terkunci
jatuh dan harus selalu didampingi keluarga  Pastikan lantai ruangan tidak licin / basah
 Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa pasien berisiko
jatuh dan harus selalu didampingi keluarga
Skrining Gizi/Status Nutrisi
a. Dewasa BB Sekarang : ..........................Kg Anak
TB : .......................cm BB : ………………kg Umur :………………tahun
NO Pertanyaan Skor Kategori Status Ambang Batas Z
1 Apakah ada penurunan Berat badan yang tidak Indeks
Gizi Score
direncanakan
 Tidak 0 Berat Badan Gizi Buruk -3 SD sampai
 Tidak pasti / Tidak tahu 2 menurut umur dengan < -2 SD
Jika ya, lanjut ke no. 2 (BB/U) Gizi Kurang -2 SD sampai
Jika Tidak Lanjut ke no. 3 Anak umur 0–60 dengan 2 SD
2 Bila ya, Berapa Penurunan berat badan tersebut
tahun Gizi Baik > 2 SD
(dalam Kg)
 1–5 1 Gizi Lebih > 3 SD
 6 – 10 2 (intepretasi hasil melihat tabel standar berat badan
 11 – 15 3 menurut umur (BB/U)
 15 4
 Tidak pasti/tidak tahu 2
3 Apakah ada penurunan nafsu makan / asupan
makan
 Tidak 0
 Ya 1
SKOR TOTAL

 Skor 1 – 2 dilakukan pemantauan oleh ahli gizi

 Skor ≥ 3 dikoordinasikan ke ahli gizi untuk dilakukan asesmen lanjut
Kebutuhan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak Ya
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/ emosi/bahasa/lainnya……………………………………….
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Sebutkan: …………………………………………………………..
Materi Edukasi Tanda Tangan Pasien/Keluarga
 Perawatan Tali Pusat  Perawatan Luka
 Imunisasi  Diet dan Nutrisi
 ASI  Perawatan bayi ikterik
 Manajemen Nyeri  Rehabilitasi Medik : ……………….
 Obat-Obatan  Lain – lain :……………………………
 Penggunaan alat medis yang aman
Rencana Keperawatan
 Mandiri : ……………………………………………………………………………

 Tindakan Kolaborasi : ……………………………………………………………………………

 Instruksi Medis :

Tanggal dan jam pengkajian Nama Jelas Perawat TTD Perawat