DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM : 32

RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : ………………………………………………………...
Nama Pasien : …………..…………………………………………………….
PENGKAJIAN RAWAT JALAN Tgl Lahir / Umur : …………..…………………………………………………….
Jenis Kelamin : O Laki laki, O Perempuan
Alamat : … …… ….. …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… .… …… ….. …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… . .
Pangkat/Gol : … … … … … … … … … … … … … . . … … . . NRP / NIP: … … . … … … … … . . … … … … … … … . Kesatuan : … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN
Datang di Klinik Tanggal : ………………… Jam : ………….WIB

Pekerjaan :  TNI/POLRI,  PNS,  Swasta,  Lain-lain : ……………………………………………………………………

Penghasilan :  Tidak ada  < 1 juta  1 – 2,9 juta  3 – 4,9 juta  5 – 9,9 juta  10 – 14,9 juta  > 15 juta

Agama :  Islam,  Katolik,  Kristen,  Hindu,  Budha,  lain-lain, sebutkan : ………………………………………..

Pendidikan :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain ……..

Bahasa :  Indonesia  Asing ……………..  Daerah ……..………. , Penterjemah :  Ya  Tidak

DIISI OLEH PERAWAT

Subjektif (Keluhan Utama) : t Axila : ………. oC Nadi : ………… x / mnt
…………………………………………………… t Rectal: ………. oC RR : ………… x / mnt
…………………………………………………… BB : ………... kg Tensi : ……... / …….
…………………………………………………… mmHg
…………………………………………………… Skala Nyeri
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu
Jika timbul nyeri akan dilanjutkan Asesmen nyeri lanjutan di ruangan
 HT  DM  PJK  Asthma  Tidak ada Allergi :  Tidak  Ya ………………………….
 Lainnya, ………………………………………… ………………………………………………………
Skala FLACC Untuk Anak < 3 tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai Skala

Tersenyum/tidak ada Terkadang Sering menggetarkan dagu dan
Wajah ekspresi khusus menangis/menar mengatupkan
ik diri
Gerakan Tidak Kaki menendang/menarik diri 0 = Nyaman
Kaki
normal/relaksasi tenang/tegang
1-3 = Kurang
Tidur, posisi normal, Gerakan Melengkungkan
nyaman
Aktifitas mudah bergerak menggeliat, punggung/kaku/menghentak
berguling, kaku 4-6 = Nyeri
Tidak menangis Menggerang, Menangis terus menerus, terisak, sedang
Menangis
(bangun/tidur) merengek menjerit
7-10 = Nyeri
Bersuara normal, Tenang bila Sulit untuk ditenangkan berat
tenang dipeluk,
Bersuara
digendong/diaja
k bicara
Total Skor
Riwayat Penyakit Dahulu  HT  DM  PJK  Asthma  Tidak ada  Lainnya, ………………………………

DRM : 32 (2)
 Keadaan Umum  Baik  Sedang  Buruk
Gizi : Berat Badan = …………kg, Tinggi Badan = ……………cm
Status Berat Badan :  BB kurang,  BB normal  BB lebih, (Selanjutnya akan dillakukan skrining gizi di ruang rawat inap)
Status Fungsional : £ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan ..............................................
£ Ketergantungan Total
Status Psikologis :  Tenang,  Cemas,  Sedih,  Depresi,  Marah,  Hiperaktif,  Mengganggu sekitar  lain-lain …………
Status Mental :  Sadar dan orientasi penuh,  Ada kelainan perilaku, sebutkan ……………………………………………….
 Ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, sebutkan …………………………………………
Status Sosial : Hubungan pasien dengan keluarga  Baik  Kurang baik

Masalah Keperawatan
£ Gangguan perfusi jaringan cerebral £ Gangguan pola eliminasi BAK : poliuri / oliguri
£ Gangguan perfusi jaringan kardiovaskuler £ Risiko infeksi
£ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit £ Risiko cedera
£ Risiko syok hipovolemik £ Gangguan mobilitas fisik
£ Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi £ Intoleransi aktifitas
£ Nyeri £ Gangguan komunikasi verbal / non verbal
£ Peningkatan suhu tubuh £ Risiko perdarahan
£ Gangguan integritas kulit £ lain-lain
£ Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi / diare
Rencana Keperawatan
1. Observasi : £ TD £ Nadi £ Suhu £ Turgor 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam :
£ Balance cairan £ Warna kulit £ Perfusi £ Pemberian terapi £ Pemeriksaan penunjang Lab/Ro
jaringan 8. Lakukan pemasangan
£ Kesadaran £ GCS £ Produksi sputum £ Kateter £ Gibs £ EKG
2. £ Lakukan auskultasi suara nafas 9. £ Kaji tingkat nyeri
3. £ Batasi aktifitas fisik 10. £ Lakukan perawatan luka
4. £ Berikan informasi / dukungan untuk mengurangi 11. £ Longgarkan pakaian atau beri selimut
kecemasan 12. £ Lakukan nebulizer
5. £ Ajarkan cara batuk efektif 13. £ Lakukan fisioterapi nafas
6. £ Cegah pasien melukai diri sendiri dan orang lain 14. £ Berikan health education kepada pasien dan keluarga

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING:

Kriteria Discharge Planning :
1) Umur > 65 Tahun □ Ya □ Tidak
2) Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari □ Ya □ Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
sebagai berikut :
□ Perawatan diri (mandi, BAB, BAK) □ Pemantauan pemberian obat
□ Pemantauan diet □ Perawatan luka
□ Latihan fisik lanjutan □ Pendampingan tenaga khusus di rumah
□ Bantuan medis/perawatan di rumah (home care) □ Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Tanda Tangan dan nama perawat

( ………………………………….).
 DRM : 32 (3)

DIISI OLEH DOKTER

Subjektif (Anamnesa) : Periksa Dokter Jam : ………… WIB
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang : (EKG / Laborat / Rontgen / CT Scan / Lainnya)
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Asessment (Diagnosa Kerja)
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Planning (Terapi / Tindakan / Konsul) :
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

Rencana Tindak Lanjut

 Pulang  MRS  Pulang Atas Permintaan Sendiri  Di Rujuk Ke....................................................

Diagnosa Utama / ICD - X : …………………………………………………………………………………………………………………….

Perawat Klinik Dokter Klinik

(……………………………….) (……………………………….)