RUMAH SAKIT MAWAR

JL. SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN

SURABAYA BARAT

FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANG DALAM RUMAH SAKIT

Nama pasien :
Jenis Kelamin : Tanggallahir : Nomor RM :

Tanggal Masuk: Tanggal Pindah/Jam : Asal Ruang Rawat : Pindah ke Ruang Rawat
DPJP :

Diagnosis masuk

Diagnosis sekarang

Alasan Pindah Ruangan : Metode Pemindahan Pasien :

1. Kondisi pasien :…………………………………………. Kursi Roda
2. Fasilitas :…………………………………………………. Brankar
3. Tenaga :………………………………………………..... Tempat tidur
4. Lainnya :………………………………………………….
Pasien/ Keluarga mengetahui dan menyutujui Ya Peralatan yang menyertai saat pindah :
Mengenai alasan pemindahan Tidak
O2 Portable, Kebutuhan :…../mnt
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian
berikut : Suction Ventilator
Nama: ………………………………………………………
Hubungan: ……………………………………………………………. NGT Kateter Urine

ALERGI : Infus Syringe pump

Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum :…………………… Pernafasan: …..……………X/Mnt

Pindah Kesadaran :……………………………Nadi :………………………..X/Mnt
Tekanan Darah : ……………mmHg Suhu :………………………̊.C
InformasiMedis Pendamping saat pindah
Dokter ( Kwalifikasi ATLS/ACLS )
Perawat/ Bidan (Kwalifikasi PK 1,  2,  3,  BJTS )
Petugas Trasnfer ( Kwalifikasi BDH )
Disabilitas Pemeriksaan Fisik :
Amputasi Paralisis Status Generalis (temuan yang signifikan)

KontrakturUlkus Dekubitus

Gangguan
Mental Bicara
Pendengaran Penglihatan
Sensasi

Inkontinensia Status lokalis (temuan yang signifikan)

Urine
Alvi
Saliva

Potensial untuk dilakukan rehabilitasi :

Baik
Buruk
Sedang
 Status Kemandirian Mandiri Butuh Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan
bantuan
Aktivitas di Berguling
Tempattid Duduk
ur
Hygiene Wajah,
Rambut,
Tangan Tindakan/Terapi yang sudah dilakukan :
Batang tubuh,
Perineum
Ekstremitas
bawah
Traktus
Digestivus
Traktus
Urinarius
Berpakai Ekstremitas
an atas Diet :
Batang tubuh
Ekstremitas
bawah
Caramakan Rencana perawatan selanjutnya
Transfer Duduk
Berdiri
Mandi
Toilet

Terapi Pindah
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuens Cara Nama Obat Jumlah Dosis Frekuens Cara
i Pemberian i pemberian

Denpasar,……………………………..
Dokter/Perawat Yang Mengirim/Jam Dokter/Perawat Yang Menerima/Jam :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap TandaTangan dan nama Lengkap