ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT JALAN

ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT JALAN Label Identitas Pas

* Coret yang tidak perlu

Tanggal pengkajian : Jam Masuk :
A. KEADAAN UMUM
*auto/ allo anamnesa
Keluhan Utama : ……………………………..………………………………………...…….…………………..……………………………
….....……...........................................................……...….…….……….……...…………………………………..………..………………………
….....……...........................................................……...….…….……….……...…………………………………..………..………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………...……...……………………………………………..……….………….…………..……………….…..……
….....……...........................................................……...….…….……….……...…………………………………..………..………………………
….....……...........................................................……...….…….……….……...…………………………………..………..………………………
Riwayat Alergi : Tidak Ya, sebutkan …………………….
Tekanan Darah : ….………..mmHg Nadi : …………… x/mnt Suhu : ………°C P : ………..x/mnt BB : ………kg
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………..……………………………………………..……...………….…………..……………….…..…………
….....……...........................................................……...….…….……….……...…………………………………..………..………………………
KHUSUS PASIEN OBSGYN
1. RIWAYAT HAID
Menarche : ……………………….………………… HPHT : ……………………….……………………………
Siklus : Teratur Tidak teratur HPL : ……………………….……………………………
Lama/Jumlah : ……………………….…………………
2. STATUS PERKAWINAN : Menikah Belum Menikah Janda
Jumlah Pernikahan : 1x 2x >2x
Usia Pernikahan : ……………… bulan/tahun
3. RIWAYAT KEHAMILAN
G…………..P……………A…………..Hidup……………
Keadaan
Jenis Penolong Anak
No Tgl, Thn Partus Tempat Partus Umur Hamil Penyulit Anak
Persalinan Persalinan JK/BB
Sekaran

4. RIWAYAT GINEKOLOGI
Kanker Kandungan Myoma/Kista Cervisitis Kronis Lainnya ……………………………..
5. RIWAYAT KB
Metode KB yang pernah dipakai ……………………………....…....………….. Lama …………………...……….………………………..
Komplikasi dari KB : Perdarahan Lainnya ……………………………………….
Tidak Ada Komplikasi
B. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Masalah Perilaku : Tidak Ada Ada, Sebutkan …………………………………………………………………………….…
Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lainnya
Nilai yang diyakini : ……...….……………………….………………....………………...…..……………………………..……………………

C. ASESMEN STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS

Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Cerai
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Rumah Keluarga Lainnya ……….
 Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………

D. ASESMEN NYERI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P : Provokatif (penyebab nyeri) : …………………………………………………………….

Q : Qualitatif (kualitas nyeri : teriris, terbakar, tertusuk) : …………………………………………………………….
R : Regio (lokasi nyeri) : …………………………………………………………….
S : Skala (berat atau ringannyan yeri) : …………………………………………………………….
T : Time (Waktu timbulnya nyeri) : …………………………………………………………….
NIPS (neonatal Infant Paint Scale) (Bayi usia 0-28 hari)
NIPS 0 1 2 Nilai
Ekspresi Wajah Relaks Kontraksi -
Menangis Tidak Ada Mumbling Kuat
Bernafas Relaks Berbeda dengan Basal -
Lengan Relaks Fleksi/Teregang -
Tungkai Relaks Fleksi/Teregang -
Alertnes Tidur/ Tenang Tidak Nyaman -
SKOR TOTAL
Nilai : 0-2 = tidak nyeri/nyeri ringan, 3-4 = nyeri ringan sampai moderat, 4 > = nyeri berat
FLACC SCALE (anak usia 1 sampai < 3 tahun) atau < 5 tahun yang tidak dapat dinilai dengan Wong Baker
Skor
No Kategori Nilai
0 1 2
tidak ada ekspresi khusus, Menyeringai, mengerutkan dahi
1 Face (Wajah) dagu gemetar, gigi gemertak (sering)
senyum tampak tidak tertarik (kadang-kadang)
2 Leg (kaki Normal, Rileks Gelisah, tegang menendang, kaki tertekuk
Activity berbaring tenang, posisi
3 menggeliat, tidak bisa diam, tegang kaku atau kejang
(Aktivitas) normal, gerakan mudah
Merintih, merengek kadang-kadang terus menangis, berteriak sering
4 Cry (Menangis) tidak menangis
mengeluh mengeluh
Constability dapat ditenangkan dengan sentuhan,
5 rileks sulit dibujuk
(konstabilitas) pelukan, bujukan, dapat dialihkan
Total
Nilai : 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-10 = nyeri berat
E. ASESMEN RESIKO JATUH
No Komponen Penilaian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk : tanpa memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat
b
akan duduk
Tidak Beresiko (tidak ditemukan a/b)
Beresiko Rendah (ditemukan a atau b)
Beresiko Tinggi (ditemukan a dan b)
F. ASESMEN FUNGSIONAL
a Penggunaan Alat Bantu Tidak Tongkat Kursi Roda
b Cacat Tubuh Tidak Ada, Sebutkan
G. ASESMEN NUTRISI
PARAMETER MST DEWASA SKOR PARAMETER SKRINING STRONG-KIDS (0-14 t
1. Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
1. Apakah pasien tampak kurus?
- Tidak 0
- Tidak Yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar) 2
- Ya, ada penurunan BB sebanyak: 2. Apakah terdapat penurunan berat badan
a. 1-5 kg 1 selama satu bulan terakhir (berdasarkan
b. 6-10 kg 2 penilaian objektif data berat badan bila ada
atau penilaian subjektif orang tua pasien atau
 selama satu bulan terakhir (berdasarkan
penilaian objektif data berat badan bila ada
c. 11-15 kg 3 atau penilaian subjektif orang tua pasien atau
d. > 15 kg 4 untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik
- Tidak Tahu 2 selama 3 bulan terakhir)
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
makan/kesulitan menerima makanan? mengakibatkan pasien beresiko mengalami
- Tidak 0 malnutrisi? (lihat tabel)
- Ya 1 Nilai Score
TOTAL SKOR 0 Resiko Rendah
Jika jumlah score ≥ 2 konsulkan ke Ahli Gizi 1-3 Resiko Sedang
Status Gizi : TB =..............cm BB= .............kg 4-5 Resiko Tinggi
LILA = ……. cm Status Gizi : TB =..............cm BB= .............k

H. MASALAH KEPERAWATAN
Alergi Sosial Psikologis Gangguan rasa nyaman : nyeri Resiko Jatuh
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas sehari-hari Resiko Nutrisi
Masalah lainnya …………………………………..
I. TINDAKAN KEPERAWATAN
Manajemen lingkungan Bina Hubungan saling percaya
Pendidikan Kesehatan Motivasi Aktivitas
Manajemen Nyeri Lainnya ……………………………….

Tanggal/jam : …………………………….. Nama Perawat : ………………………………. Tanda Tangan : ……………………

 RM 003
Rev 01/2019

Label Identitas Pasien

……………...…….…………………..……………………………………
…………………………………..………..……………………………
…………………………………..………..……………………………
…………..……….………….…………..……………….…..…………
…………………………………..………..……………………………
…………………………………..………..……………………………

BB : ………kg
………..……...………….…………..……………….…..…………………
…………………………………..………..………………………………

: ……………………….……………………………………
: ……………………….……………………………………

Keadaan
Anak
Sekarang

Lainnya ……………………………..

…….. Lama …………………...……….………………………..

Lainnya ……………………………………….

………………………………………………………………….………

……………...…..……………………………..………………………………
………………………………………………………………………………

PARAMETER SKRINING STRONG-KIDS (0-14 th) SKOR

Ya 1

Tidak 0

Ya 1
 Tidak 0

Ya 1
Tidak 0
Nilai Score
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Status Gizi : TB =..............cm BB= .............kg

Tanda Tangan : ……………………………