Klinik Utama Rawat Inap

MEDIKA SUDIRMAN RI 05 A
Melayani dengan CERIA
Nama :
Jl. Panglima Sudirman No. 118 Kota Pasuruan
Telp (0343) 410505 Tgl Lahir : (L/P)*
No. RM :
ASESMEN AWAL RAWAT INAP
PASIEN DEWASA
KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : Jam : WIB
Sumber Informasi :  Pasien sendiri  Lainnya, hubungan.........................................................
Ekonomi/Pekerjaan :  PNS  Swasta  Pedagang  Pensiunan
 BRI  Wiraswasta  Nelayan  Tani/Buruh Tani*
Dikirim dari :  UGD  Rajal
Diagnosa Awal Medis : ..............................................................................................................................................
Rujukan dari : ..............................................................................................................................................
SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama (Anamnesis) :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
c. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya,

d. Riwayat Pengobatan Obat :  Tidak  Ada,

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum ……………… Kesadaran ……………… GCS : E … V … M …
BB …… kg TTV : Suhu … 0C rr …… x/menit TD …… mm/Hg Nadi …… x/menit
Pernafasan : Otot bantu nafas :  Tidak  Ya
Alat bantu nafas :  Tidak  Ya, Oksigen : Nasal/NRBM/RMB……lpm
Lainnya................................................................................................................................................
Sirkulasi : Akral :  Hangat  Dingin CRT :  < 3 det  > 3 det
Anemis :  Tidak  Ya
DVJ :  Tidak  Ya
Edema :  Tidak  Ya, pada.............................................................................................
Lainnya................................................................................................................................................
Persyarafan : Kelumpuhan :  Tidak  Ya, pada.............................................................................................
Kejang :  Tidak  Ya
Lainnya................................................................................................................................................
Pencernaan : Mulut/bibir :  Lembab  Kering  Stomatitis  Luka
BAB :  Rutin  Tidak Konsistensi :  Normal  Cair  Lendir  Darah
Distensi :  Tidak  Ya
Lainnya................................................................................................................................................
Perkemihan :  Rutin  Tidak Warna :  Kuning jernih  Coklat seperti teh  Merah
BAK sakit :  Tidak  Ya
Kateter :  Tidak  Ya Keluhan sakit pinggang :  Tidak  Ya
Lainnya................................................................................................................................................
Kulit dan Muskulo Skeletal :
Turgor :  Baik  Menurun  Jelek
Luka :  Tidak  Ya, pada................................................................................
Kesulitan pergerakan :  Tidak  Tidak  Ya
Fraktur :  Tidak  Ya, pada................................................................................
Lainnya : .............................................................................................................................................................
ASESMEN NYERI
Keluhan Nyeri :  Tidak  Ya, lanjutkan dengan Asesmen Ulang Nyeri

Skala Nyeri Untuk Dewasa (VAS / WBS)

 Skala Nyeri Untuk Pasien Tidak Sadar (CPOT- Critical Care Pain Observation Tool)
Skor
Kriteria
0 1 2
Ekspresi Wajah Rileks Kaku Meringis
Gerakan Tubuh Tdk ada gerakan abnormal Lokalisasi nyeri Gelisah
Aktivasi Alarm Ventilator Kooperatif thd kerja venti Alarm aktif tapi mati sendiri Alarm selalu aktif
Bebricara Saat Ekstubasi Berbicara dgn nada normal / Mendesah Menangis, berteriak
tdk ada suara
Ketegangan otot Tidak ada Tegang kaku Sangat tegang, sangat
kaku
Total Skor
Tidak Nyeri : 0 Nyeri Ringan : 1-2 Nyeri Sedang : 3-4 Nyeri Berat : 5-6 Nyeri Sangat Berat : 7-8
SKRINING AWAL GIZI PASIEN DEWASA
SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
Ya, ada penurunan BB, sebanyak
a. 1-5 kg 1 0
b. 6-10 kg 2 0
c. 11-15 kg 3 0
d. > 15 kg 4 0
e. Tidak tahu berapa kilo penurunannya 5 0
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 1 0
Pasien dengan diagnosa khusus/kondisi khusus (pasien dengan penurunan imunitas,
penyakit ginjal kronik, hemodialisis, geriatris, kanker, kemoterapi, luka bakar, diabetes
3
melitus, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatitis, transplantasi cidera kepala berat,
pneumonia berat, stroke, bedah digestive, patah tulang pinggul, dll.)
Total Skor : .................................................................................................................................
Catatan alergi makanan : ..........................................................................................................
KESIMPULAN
Total Skor < 2 : Berarti pasien tidak bersiko malnutrisi langsung diberikan diet normal (TKTP) dan ulangi skrining
setiap 7 hari
Total skor > 2 : Berarti pasien beresiko malnutrisi ahli gizi langsung memberikan asuhan gizi
ASESMEN FUNGSIONAL DAN RESIKO JATUH
Risiko Jatuh : Lanjutkan dengan Asesmen Ulang Risiko jatuh Dewasa
Kognitif :  Orientasi Penuh  Bingung  Lupa  Tidak dapat dimengerti
Sensorik : Penglihatan :  Normal  Kabur  Alat Bantu Penglihatan
Pendengaran :  Normal  Tuli Kanan / Kiri*  Alat Bantu Pendengaran
Motorik : Ketergantungan :  Ringan  Sedang  Berat
 Total  Mandiri
PSIKOSOSIOKULTUROSPROTUAL
 Normal  Marah  Takut  Gelisah  Depresi  Disorientasi  Cemas
Riwayat Gangguan Jiwa Masa Lalu :  Tidak Ya
Riwayat gangguan Jiwa dalam Keluarga :  Tidak Ya
Orang yang paling dekat : .................................................................................................
Pernah mengalami perilaku kekerasan sebelumnya :  Tidak  Ya (Lakukan Asesmen Tambahan)
Hubungan dengan teman dan lingkungan :  Baik  Tidak Baik
Ketaatan beribadah :  Taat  Tidak Taat
*coret yang tidak perlu  Beri Tanda √ (Centang)
PERENCANAAN PULANG (Discharge Planning)
Setelah di rumah, pasien ada yang merawat?
 Ya,………………………………………….  Tidak
Memerlukan perawatan / bantuan khusus setelah di rumah? (Komunitas tertentu / Home Care/ Home Visite,
perawatan luka)*
 Ya  Tidak
Memerlukan bantuan (aktivitas sehari-hari/pemantauan)* di rumah?
 Ya  Tidak
Memerlukan alat medis yang terpasang setelah keluar RS? (O2 / Kateter urine / NGT)*
 Ya  Tidak
Memerlukan pengobatan lanjutan dan masalah tertentu:
 Kasus Stroke  DM dengan terapi insulin
 Penyakit jantung STEMI  Bayi BBLR
 Lainnya, sebutkan..............................................................................................................................................
 Jika salah 1 atau lebih diagnose diatas, lanjutkan dengan Perencanaan Pemulangan Kompleks.
*coret yang tidak perlu  Beri Tanda √ (Centang)