Tenaga Medis Selaku Dokter Umum ‘Yth, Kepala Dinas Kesehatan Dokter Gigi/DokterSpesialis Kota Pasuruan éi Bi AN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ASUA ROBBAN! NIP / NRP / NRPTT : gts 2 ‘Tempat,tanggal lahir 2 “PORTIARAR, “50 3uUI 1992." Jenis kelamin KAR Ae Lulus Penguruan Tinggi FARUL ERORTECAN GIG) vam ‘Tahun Lulus TO DEE MBER” 2015 SAS I OUI C17 O8 37 Nomor Surat Tanda Registrasi 4. Kine Aimauuafa. #20 elitik mek GupIRMmas, ‘Tempat bekerja 2 Alamat rumah Sisanae “Ampel io 47 Paigul et dul » ova Pasurvan Anggota organisasi profesi boat Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik yang GOO 1 Nama + Kints,. Almaunal, ces SUTRA Aicclat Hanayal 1035" Q Porwe te. Resear Jam peleynoen Stain elo "Gain "Jaa 1B — ares 2. Nama sarana pelayanan unis Mebica supe marl ie Alamat SL Ravgimia sa birman %? ig Paiscyau Jam pelayanan Raid = Sumal ie06 =") 00 3. Nama sarana pelayanan, Alamat Jam pelayanan : ‘Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan a. Surat permohonanan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDU/PDGI) setempat Surat penyataan memiliki tempat praktik, atau surat keterangan dari fasiitas pelayanan keschatan sebagai tempat praktiknya £ Surat persctujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instalasi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instalasi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu g. Pas foto terbaru berwama 4x6 (2 fembar) pase Demikian atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih, Pasuruan, Yang memohon pe Kotane )