DINAS KESEHATAN KOARMADA II DRM: 03.

a
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr. IDRIS P. SIREGAR
Jl. Pati Unus No. 70 B, Ujung, Surabaya Telp. 03199222115

KAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Nama Pasien :…..………………………………….......... Umur/ Tgl Lahir :………....…….. No. RM :………....……..

Pangkat/ NRP :…..………………………………….......... Alamat :…..………..………………………….........
Satker :…..………………………………….......... Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tanggal Datang :………....…….. Jam :………....…….. WIB Jam dilayani :………....…….. WIB
Status Kunjungan :  Baru  Lama
Cara Datang :  Jalan Sendiri  Perlu Bantuan, Sebutkan .………………………………………………………...
Nama Pengantar :…….………………………………... Alamat :…………………………………………..……...……..…
Jenis Pembayaran :  BPJS Nomor : ……………………………………………………………………….…………
Pekerjaan :  TNI/POLRI  PNS  Swasta  Lain-lain…………………………………………………………
Pangkat :………………….… NRP/NIP :…………....……… Kesatuan :....……………..…..…….
Penghasilan :  <2 juta  2-4,9 juta  5-7,9 juta  8-9,9 juta  >10 juta
Agama :  Islam  Katolik  Kristen  Hindu  Budha  Konghucu  Lain-lain..……...…
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain…………….…………...
Bahasa :  Indonesia  Asing…………  Daerah………… Penerjemah :  Ya  Tidak
DIISI OLEH PERAWAT
Autoanamnesis/ Alloanamnesis (oleh………….) :……..……………………………………………………………………..
…………………...……………………………………………………………………………….………………………….………..
Tanda Vital Nutrisi
1. TD :………... mmHg 3. Suhu :………... ⁰C 1. BB :………... g/ kg Khusus Pediatri
2. Nadi :………... x/ mnt 4. RR :………... x/ mnt 2. TB :………... cm Lingkar Kepala :………... cm
3. IMT :………... kg/ m² Lingkar Lengan Atas :………... cm
4. Status BB :  BB kurang  BB normal  BB lebih
Alergi :  Tidak  Tidak tahu  Ya, sebutkan………………………………..……..………………..……………
Riwayat Penyakit Dahulu :  HT  DM  Asthma  TB  Lainnya,……………...………………………….
Riwayat Penggunaan Obat : ………………………………………………………….……………....………………………….
Resiko Jatuh :  Tidak  Ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh dan pasang gelang resiko jatuh (warna kuning)
Status Fungsional :  Mandiri  Ketergantungan total  Perlu bantuan, sebutkan………………………………………….
Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar  Lainnya…….
Status Sosiokultural :
Hubungan pasien dengan keluarga :  Harmonis  Cukup harmonis  Kurang harmonis
Kegiatan sosial/ ritual kultural yang khusus :………………………………………………..……………………………………
SKRINING NYERI
Skala VAS (Dewasa dan Anak ≥ 3 Tahun) Penilaian Nyeri :
Lokasi :…………..…………………………………………...
Onset :…………………….……………………………….....
Sifat :  Tajam  Tumpul
Penjalaran:  Tidak  Ya, ke………………………...…………
Gejala penyerta :…….………………………………………..…
Frekuensi :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
Meningkatkan nyeri :………………………………………….....
Jika timbul nyeri, dilanjutkan Asesmen nyeri lanjutan di Menurunkan nyeri :……………………………………………...
ruangan Skala :………………………………………………………..
Skala FLACC (Anak < 3 Tahun)
Pengkajian 0 1 2 Nlai Skala
Tersenyum/tidak Terkadang menangis/ Sering menggetarkan 0 = Nyaman
ada ekspresi menarik diri dagu dan mengatupkan 1-3 = Kurang nyaman
khusus 4-6 = Nyeri sedang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/tegang Kaki menendang/ 7-10 = Nyeri berat
relaksasi menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi Gerakan menggeliat, Melengkung punggung
normal, mudah berguling, kaku kaku/ menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis Menggerang, merengek Menangis terus
(bangun/ tidur) menerus, terisak,
menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan
tenang digendong/ diajak bicara
Total Nilai
 DINAS KESEHATAN KOARMADA II DRM: 03.a
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr. IDRIS P. SIREGAR
Jl. Pati Unus No. 70 B, Ujung, Surabaya Telp. 03199222115

Masalah Keperawatan Rencana Keperawatan

 Nyeri  Risiko infeksi  Kaji tingkat nyeri
 Gangguan Jalan Nafas  Risiko perdarahan  Bebaskan dan bersihkan jalan nafas
 Kebutuhan O2  Risiko syok hipovolemik  Beri oksigen
 Cairan  Risiko cedera  Nasal  Masker  RM  NRM ……….…
 Peningkatan suhu tubuh  Nutrisi  Lakukan pemasangan
 Mobilisasi  IV Line  Bidai  NGT  Collar neck
 Gangguan pola eliminasi BAB/ BAK  Kateter  Gibs  Intubasi  EKG
 Lain2………………………………………………………  Lain2…………………………………………...……………….
PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING
Kreiteria Discharge Planning :
1) Umur > 65 Tahun  Ya  Tidak
2) Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan  Ya  Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehati-hari  Ya  Tidak
5) Diagnoas lebih dari 1  Ya  Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
 Perawatan diri (mandi, BAB. BAK)  Pemantauan pemberian obat
 Pemantauan diet  Perawatan luka
 Lantihan fisik lanjutan  Pendambingan tenaga khusus di rumah
 Bantuan meids/ perawatan di rumah (home care)  Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat
bantu jalan
Tanda tangan dan nama perawat Poli

…………………………………