FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ______ DENGAN DIAGNOSA MEDIS____________________

DI________________________________

A. INFORMASI UMUM

Tanggal Pengkajian : ___________________Waktu : _______________

Diagnosa Medis : _________________________________________

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : RM :

Jenis kelamin : Suku Bangsa :

Tanggal Lahir : Agama :

Usia : Pendidikan :

Tanggal MRS : Pekerjaan :

Penanggung jawab/
Alamat : :
Wali

Status : No. Telp (Hp) :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi:
Tipe Reaksi Tindakan

Kebiasan Merokok :  Ya  Tidak Konsumsi Alkohol :  Ya  Tidak Kebiasaan lain :……………………………………..

Jika ya jelaskan :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

Genogram :
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

C. PENGKAJIAN DATA BIO-PSIKO-SOSIAL BUDAYA-SPIRITUAL

Pola Bernapas
Frekuensi pernafasan …………………………….x/menit Batuk  Ya  Tidak
Dyspnea/sesak napas  Ya  Tidak Batuk Berdahak  Ya  Tidak
Kesulitan bernafas saat  menarik napas Warna sputum/dahak  Putih  kuning  hijau
 mengeluarkan napas  merah
Posisi Dyspnea/sesak  tidur  duduk Hal yang dilakukan  berbaring
napas  Bergerak/berjalan pada saat sesak:  memakai bantal tinggi 
Minum obat
Pola nutrisi dan metabolisme
Frekuensi/porsi makan ……………………………………….. Perubahan BB 3 bulan  bertambah.............. kg
dan Jenis Makanan ……………………………………….. terakhir  tetap
yang dikonsumsi  berkurang ................kg
Nafsu makan  baik  cukup  kurang Makanan yang disukai ……………………………………..
Sukar menelan/nyeri  Ya  Tidak Makanan tidak disukai ……………………………………..
Nyeri perut  Ya  Tidak Makanan pantangan ……………………………………..
Ket.......................................
Pola eliminasi
Buang air besar (BAB) : Buang air kecil (BAK):
Frekuensi ………………………………..x/hari Frekuensi …………………………..x/hari
Warna …………………………………….. Warna
Konsistensi …………………………………….. Disuria/nyeri BAK  Ya  Tidak
Konstiapasi/sulit BAB  Ya  Tidak Anuria/sulit BAK  Ya  Tidak
Nyeri BAB  Ya  Tidak Inkontenesia/tidak bisa  Ya  Tidak
kontrol BAK
Penggunaan Pencahar  Ya  Tidak Jumlah …………………………………ml
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) …………………………………….. Lama tidur/hari ………………………jam/hari
Kesulitan dalam hal  menjelang tidur Kebiasaan pengantar ……………………………………..
tidur  sering/mudah terbangun tidur ……………………………………..
 merasa tidak puas ……………………………………..
setelah bangun tidur ……………………………………..
 Lainnya………………………… ……………………………………..
………………………………………..
Pola aktivitas dan latihan
mengeluh lelah  Ya  Tidak merasa tidak nyaman  Ya  Tidak
Jelaskan…………………………… setelah beraktivitas Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
dispnea saat/setelah  Ya  Tidak merasa lemah  Ya  Tidak
aktivitas Jelaskan…………………………… Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
Palpitasi/berdebar  Ya  Tidak Membersihkan diri  Tergantung orang lain
debar setelah aktivitas Jelaskan…………………………… (seka muka, sisir  Mandiri
……………………………………….. rambut, sikat gigi) Jelaskan……………………………
Mobilisasi di tempat  Tidak mampu Berpindah / berjalan  Tidak mampu
tidur  Perlu banyak bantuan  Bisa (pindah) dengan
untuk bisa duduk (2 orang) kursi roda
 Bantuan minimal 1 orang  Berjalan dengan
 Mandiri bantuan 1 orang
Jelaskan……………………………  Mandiri
Jelaskan……………………………
Memakai baju  Tergantung orang lain Mandi  Tergantung orang lain
 Sebagian di bantu (  Mandiri
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Mandiri Jelaskan……………………………
Jelaskan……………………………

Seksualitas reproduksi
Riwayat kehamilan Gravida…………………………… Kesulitan terhadap  Ya  Tidak
Partus…………………………….. fungsi seksual Jelaskan……………………………
Abortus…………………………... ………………………………………..

Riwayat persalinan Normal Kepuasan terhadap  Ya  Tidak

Cecar hubungan seksual Jelaskan……………………………
………………………………………..
Kognitif-Persepsi
Penglihatan  Normal  Ada Gangguan Sentuhan  Normal  Ada Gangguan
Jelaskan…………………………… Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
Pendengaran  Normal  Ada Gangguan Penghidu  Normal  Ada Gangguan
Jelaskan…………………………… Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
Pengecapan  Normal  Ada Gangguan Persepsi  Normal  Ada Gangguan
Jelaskan…………………………… Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
Kemampuan  Normal Ingatan/memeori  Baik  Ada Gangguan
komunikasi/bahasa  Tidak jelas jangka pendek/panjang Jelaskan……………………………
 Bicara berputar-putar ………………………………………..
 Mampu mengerti ………………………………………..
 pembicaraan orang lain
Konsep Diri
Gambaran diri Jelaskan…………………………… Peran Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..
Ideal diri Jelaskan…………………………… Identitas diri Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..
Harga diri Jelaskan……………………………
………………………………………..
………………………………………..
Peran-Hubungan
hubungan dengan  Baik  Ada Gangguan hubungan dengan  Baik  Ada Gangguan
orang tua Jelaskan…………………………… suami/istri Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
hubungan dengan  Baik  Ada Gangguan hubungan dengan  Baik  Ada Gangguan
sanak keluarga Jelaskan…………………………… Orang Lain Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
Koping/Toleransi Stres
Pengambilan keputusan  Sendiri Yang dilakukan jika  pemecahan masalah
 dibantu orang lain, sedang stress  cari pertolongan
sebutkan…………………………  makan
 Makan Obat
 Tidur
Lainnya……………………………
Nilai-Keyakinan
Kegiatan keagamaan ……………………………………….. Nilai keyakinan yang ………………………………………..
……………………………………….. tidak sesuai dengan ………………………………………..
……………………………………….. kesehatan ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Persepsi Kesehatan/Pengelolaan Kesehatan

Pengetahuan terhadap ……………………………………….. Pengetahuan terhadap ………………………………………..
penyakit yang diderita ……………………………………….. pengobatan ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..
Pemahaman terhadap ……………………………………….. Pemahaman terhadap ………………………………………..
perawatan saat di ……………………………………….. pencegahan penyakit ………………………………………..
rumah ……………………………………….. ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tekanan Darah ………………………………mmHg Suhu Tubuh ………………………………oC
Frekuensi Nadi ……………………………x/menit Frekuensi Napas ……………………………x/menit
Nyeri  Tidak Nyeri  Ringan  Sikap  Tenang
Sedang  Berat  Sangat  Gelisah
Berat  Menahan nyeri
Skala Nyeri …………………
Lokasi Nyeri………………..
Kesadaran  Compos Mentis Glasgow Coma Scale Eye (E) Nilai……………………
 Delirium (GCS) Verbal (V) Nilai………………
 Somnolen Motorik (M) Nilai…………..
 Soporous atau stupor
 Semi koma
Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala  Mesochepale Lesi/ luka  Tidak ada kelainan
 Mikrochepale  Hematom
 Hidrochepale  Perdarahan
 lain- lain……………  luka sobek
lain-lain………….
Penyebaran /  rata  tidak Keadaan rambut  Baik  rontok  pecah-
pertumbuhan rambut pecah  kusam
Raba dan rasakan kulit  Ada nyeri tekan Struktur wajah  simetris  tidak simet
wajah  Tidak ada nyeri tekan  ada luka  tidak luka
 Benjolan  ruam  tidak ruam
 Tumuor  kelumpuhan otot fasialis
(ya/tidak)

Warna wajah  pucat  kemerahan, Data Lainnya ………………………………………..

 kebiruan ………………………………………..
Pemeriksaan Mata
Penglihatan  Normal Sklera  Ikterik  tidak ikterik
 kaca mata/lensa Konjungtiva  Anemis tidak anemis
 lain-lain……. Pupil  Isokor  anisokor
 midriasis
Buta  Total  Parsial Data Lainnya ………………………………………..
Lokasi mata  Kanan  Kiri  Kduanya ………………………………………..

Pemeriksaan Hidung
Penghidu  Baik  Ada Gangguan Sekret/ darah/ polip  Ada  tidak ada
Jelaskan…………………………… Jelaskan……………………………
……………………………………….. ………………………………………..
Tarikan caping hidung  Ada  tidak ada

Temuan lain ………………………………………..

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Telinga
Pendengaran  Normal  kerusakan Skret/ cairan/ darah  ada  tidak ada
 tuli kanan/kiri Tinnitus   bau………………………
alat bantu dengar  warna………………….
Mulut Dan Gigi
Bibir  lembab  kering Mulut dan tenggorokan  normal  lesi
 cianosis  pecah-pacah  stomatitis

Gigi  penuh normal

 ompong  lain2…...........
Leher
Pembesaran tyroid  ada  tidak ada Nadi karotis  Teraba  Tidak
Lesi  ada  tidak ada Pembesaran limfoid  ada  tidak ada
Vena jugularis  Normal  Meningkat
Thorax
Suara Jantung  S1  S2  S3  S4 Irama Jantung  Teratur  Tidak teratur
 Murmur
Pulsasi pada dinding torak  Kuat  Lemah Iktus kordis  Teraba  Tidak teraba
teraba Jelaskan……………………………
Data Temuan Lain Jelaskan…………………………… ………………………………………..
……………………………………….. Lokasi :…………………………….
……………………………………….. Diamaeter impuls apeks  <2.5 cm  >2.5 cm
Bentuk dada  Normal Ekspansi Dada  Simatris  Tidak Simetris
 Barrel chest Retraksi Dada  ada  tidak ada
 Pigeon chest Irama pernapasan  Teratur  Tidak teratur
 Funnel chest Luka pada dada  ada  tidak ada
 Kifoskoliosis Data lain ……………………………………….
Perkusi dada  Sonor  Hipersonor Asukultasi Dada  Vesikuler  Ronky
 Redup  Bronkovesikular
 Wheezing
Pola Pernafasan  Eupnea  Takipneu
 Bradipnea  Apnea Taktil / vocal fremitus  sama  tidak sama
 Chene Stokes  Biot’s  Lebih bergetar sisi
 Kusmaul ……………………………………….
Abdomen
Peristaltik usus ……………………………x/menit Ascites  ada  tidak ada
Massa/Benjolan  ada  tidak ada Perkusi  Timpani  Redup
Stoma  ada  tidak ada Luka
Palpasi Ginjal (N = ginjal Nyeri tekan  ada  tidak ada
tidak teraba) Lokasi……………………………
nyeri tekan  ada  tidak ada …………………………………….
pembesaran  ada  tidak ada
Palpasi Hepar (N = hepar Palpasi Appendik
tidak teraba) titik (Mc. Burney )  ada  tidak ada
 ada  tidak ada
Nyeri tekan nyeri tekan  ada  tidak ada
Pembesaran  ada  tidak ada nyeri lepas  ada  tidak ada
Perabaan keras  Lunak nyeri menjalar  ada  tidak ada
Permukaan  halus  berbenjol-benjol kontralateral
tepi hepar
 tumpul  tajam
Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Rambut pubis  Bersih  Tidak Bersih Inguinal hernia  ada  tidak ada
lesi  ada  tidak ada femoral hernia  ada  tidak ada
benjolan  ada  tidak ada pembengkakan  ada  tidak ada
nyeri tekan  ada  tidak ada Temuan Lain …………………………………….
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

eritema  ada  tidak ada …………………………………….

Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Deformitas  ada  tidak ada Oedem  ada  tidak ada
Luka  ada  tidak ada Lokasi …………………………………….
Lokasi ……………………………………. Derajat …………………………………….
Kondisi luka …………………………………….
…………………………………….

Fraktur  ada  tidak ada Kekuatan otot

lokasi fraktur …………………………………….
jenis fraktur …………………………………….

Kulit
Lesi  ada  tidak ada Jaringan parut  ada  tidak ada
Lokasi …………………………………….
luka bakar  ada  tidak ada Turgor ……………………………………
lokasi ……………………………………. nyeri tekan  ada  tidak ada
luas …………………………………% lokasi …………………………………….
Spider Naevi  ada  tidak ada Temuan lain …………………………………….

Pemeriksaan Fungsi Nerulogis

Nyeri kepala  ya  tidak paralisis  ya  tidak
Jelaskan ………………………….  Diplegia
………………………………………  Hemiplegia
Sulit menggenggam  ya  tidak.  Monoplegia
kaku kuduk  ya  tidak  Paraplegia
mual – muntah  ya  tidak  Quadriplegia
kejang  ya  tidak Jelaskan ………………………….
Temuan lain Jelaskan …………………………. ………………………………………
………………………………………
Pemeriksaan Nervus Kranial
Saraf I: saraf olfaktori ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf II: saraf optik ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf III: saraf okulomotor ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf IV: saraf troklear ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf V: saraf trigeminal ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf VI: saraf abdusen ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf VII: saraf fasialis ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf VIII: saraf ………………………………………………………………………………………………………………………………..

vestibulokoklear
Saraf IX: saraf ………………………………………………………………………………………………………………………………..
glosofaringeal
Saraf X: saraf vagus ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf XI: saraf aksesori ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saraf XII: saraf hipoglosal ………………………………………………………………………………………………………………………………..

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Jenis Nilai
Data Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Kesimpulan
Pemeriksaan Rujukan/Normal
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

F. TERAPI OBAT YANG DIBERIKAN

No Jenis/Nama Obat Dosis Obat (satuan) Frekuensi Rute Pemberian

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

G. ANALISA DATA
No Tanda dan Gejala Etiologi Diagnosa Keperawatan
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

H. PRIORITAS MASALAH
No Diagnosa Keperawatan
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (SLKI) Target Skala Intervensi Keperawatan (SIKI) Ttd
Awal Akhir
Setelah dilakuan tidakan keperawatan
selama…………………masalah keperawatan
dapat teratasi dengan kriteria :
Ekspektasi :…………………………………………….
Dengan Kriteria
1.
2.
3.
4.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

J. IMPLEMENTASI

Hari, Tanggal/Bln/Tahun :_______________________

Sift Jaga :  Pagi  Siang  Malang
Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________________

Respon/Hasil Tindakan
No Jam Tindakan Keperawatan/Implementasi Nama/Ttd
Keperawatan
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

K. Evaluasi

Hari, Tanggal/Bln/Tahun :_______________________

Sift Jaga :  Pagi  Siang  Malang
Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________________

Hasil Evaluasi (S,O,A,P)

No Jam Nama/Ttd
DS

DO

A:
Target Skala
Awal Akhir

P:
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH