RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN RM

Nama :
PENGKAJIAN PASIEN
Tgl. Lahir : (L/P)
RAWAT JALAN MEDIS DAN
No. RM :
KEPERAWATAN IGD ANAK

I DATA AWAL (Diisi oleh perawat)

Tanggal : .......................................... Jam : ..............................
Rujukan :
 Ya, dari :Rumah Sakit .........................Dr. ..........................Pukesmas ................................
 Lainnya ...................................................................................................................................................
Dx Rujuk .................................................................................................................................................
 Tidak Datang sendiriDiantar ............................................................................................................
TANDA VITAL
Tekanan darah .......................... mmHg Respirasi............................. Nadi ..............................
Suhu ........................... 0C BB ........................... kg TB ........................... cm
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya, Skala NRS/WBS:_________ lokasi: __________ Jenis:  akut, kronis
Frekuensi nyeri : jarang  hilang timbul  terus menerus Lama
nyeri : ...............................................
Menjalar : tidak  ya, ke............................................
Kualitas nyeri : nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : ……………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ……………………………………………

SKRINING RISIKO CIDERA / JATUH

a. Perhatikancaraberjalanpasiensaatakanduduk di kursi. Apakahpasientampaktidakseimbang (sempoyongan /
limbung) ?
Ya, Tidak
b. Apakahpasienmemegangpinggirankursiataumejaataubenda lain sebagaipenopangsaatakanduduk ?
Ya, Tidak
PENGKAJIAN AWAL STATUS FUNGSIONAL PASIEN
Aktivitassehari-hari : Mandiri, Dengan bantuan
II RIWAYAT KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : tahun Umur : tahun
Agama : Agama :
Pendikan terakhir : Pendikan terakhir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
KEBUTUHAN PENGAJARAN DAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN
Bicara :NormalSerangan awal gangguan bicara, kenapa ......................................................................
Bahasa sehari-hari :
 Indonesia, aktif/pasif  Daerah, jelaskan ............................................
 Inggris, aktif/pasif  Lain-lain, jelaskan ..........................................
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, bahasa ................
Bahasa isyarat :  Ya  Tidak
Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai :
 Bahasa  Cemas  Menulis
 Pendengaran  Emosi  Audio-Visual/gambar
 Hilang memori  Kognitif  Diskusi
 Motivasai buruk  Kesulitan bicara  Membaca
 Masalah penglihatan  Tidak ada pertisipasi dari caregiver  Mendengar
 Tidak ditemukan hambatan belajar  Secara fisiologi tidak mampu belajar  Demonstrasi
1
 Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain .............

Potensial Kebutuhan Pembelajaran :  Proses penyakit  Pengobatan/tindakan

 Nutrisi  Terapi/obat  Lain-lain, jelaskan ...........

Nutrisi
Diet saat ini : ......................................................................
Penurunan/kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir :
 Tidak  Ya, jelaskan ...................................................
Nama dan Tanda Tangan Perawat,

(...................................................)

III DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

1. ANAMNESIS
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas tsb dan faktor-faktor/gejala
yang menyertainya).

3. Riwayat pengobatan :

4. Riwayat penyakit dahulu :

 Faringitis/tonsilitis  Pertusis  Bronkitis  TBC  Pneumonia
 Asma  Difteri  Morbili  Varicella  Diare
 Hemofilia  Thalasemia  Cacing  Malaria  Tifoid
 Lainnya................
5. Status imunisasi
 Hepatitis B  Polio  BCG  DPT  Hib
 PCV  Rotavirus  Influenza  Campak  MMR
 Tifoid  Hepatitis A  Lainnya.............
6. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan (senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak,
berdiri, berjalan)

7. Riwayat Sekolah

8. Riwayat Makan dan Minum (porsi, frekuensi, dan berapa lama)

 ASI eksklusif : ya / tidak, alasan....................................................
 Susu sapi/ formula :
 Buah/ sayuran :
 Makanan lunak dan lauk :
 Makanan padat dan lauk :
2
 9. Riwayat Prenatal
Periksa di ................................. Penyakit Ibu selama kehamilan.........................................
Obat-obat yang dikonsumsi Ibu selama hamil......................................................................
10. Riwayat Kelahiran
Berapa bulan di kandungan...........................Lahir di...................................... ditolong oleh.........................
Jenis partus...................................Berat badan lahir..............................Panjang badan lahir.......................
11. Riwayat Postnatal
Periksa di....................................... Keadaan anak..................................
RIWAYAT ALERGI :
 Tidak  Ya
Obat : ............................................... Gejala/reaksi alergi : ...............................................
Makanan : ............................................... Gejala/reaksi alergi : ...............................................
Lain-lain : ............................................... Gejala/reaksi alergi : ...............................................

RIWAYAT OPERASI :
 Tidak  Ya, jelaskan dan kenapa ..................................................
RIWAYAT TRANFUSI :
 Tidak  Ya, Reaksi tranfusi :
   Tidak  Ya, reaksi yang timbul ............................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Nama Obat Dosis Rute Jam

Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah  Jelek

Gizi :  Baik  Sedang  Kurang  Buruk
GCS : E ....... V ....... M .......
PEMERIKSAAN FISIK
Mata :  Anemia..........  Ikterus............  Reflex pupil.............  Oedema palpebrae..............

3
THT :  Tonsil............  Pharing..........  Lidah.......................  Bibir.....................................
Leher :  JVP................  Pembesaran kelenjer.................  Kaku kuduk +/-
Thoraks :  Simetris/Asimetris...................................................................................................................
Cor :  S1,S2.................Reguler/Ireguler  Murmur...................  Lain-lain...............................
Pulmo :  Suara napas.....  Ronchi.........  Wheezing................  Lain-lain...............................
Abdomen :
 Distensi + / -
 Meteorismus +/-
 Peristaltik  Normal

Meningkat Menurun
 Asites +/-
 Nyeri tekan + / -
Lokasi : .....................................
 Hepar.......................................
 Lien...........................................

Ekstremitas : Lain-lain : ......................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA

TERAPI

RENCANA KERJA

4
PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis oleh karena itu saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh petugas, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran/kesehatan bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan tersebut
bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung terhadap izin Tuhan Yang Maha Esa. Saya telah mengerti
sesungguhnya informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut apabila terjadi efek samping yang tidak bisa
dihindari.

Dokter, Yang membuat pernyataan,

(.................................................) (.................................................)

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE).

DISPOSISI
Kontrol :
 Ya, Tanggal .........................................
 Tidak
Dirawat :
 Bangsal Intensif (NICU / PICU)
 HCU
 Ruang lain .......................................
Dirujuk ke......................................................
Kandangan, ……………………………

Nama dan Tanda Tangan Perawat Nama dan Tanda Tangan DPJP

(...........................................................) (...........................................................)