Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan

Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat Praktik : Tgl :

Pengkajian tgl : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Tempat/Tgl. Lahir : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : .......................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ....................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah di rawat
Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
Riwayat Penyakit Alergi
Riwayat Operasi
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
Lain-lain :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keterangan :
laki-laki
= Perempuan
Klien
= Meninggal
= Serumah
# Cerai
Penyakit keturunan dalam keluarga

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok
Keterangan ..........................................................................................................
Obat
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga
Keterangan ..........................................................................................................

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis

2. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga

3. Gangguan konsep diri

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

H. PERSONAL HYGIENE
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : N: TD : RR :
Nyeri: Lokasi : ……………
Kualitas :……………
Penyebaran: ………
Keparahan :…………
Durasi :………………

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sesak Batuk

Produktif Tidak Produktif

Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................

b. Pola nafas irama:  Tidak teratur

c. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain :

d. Bentuk dada asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest
e. Suara napas ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
f. Alat bantu nafas
Jenis .........................

3. Sistem Kardiovakuler
a. CRT : ...............
b. Konjungtiva pucat
c. Bunyi jantung :  Murmur  Gallop lain-lain
d. Irama jantung :  Irreguler S1/S2 tunggal
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

e. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

f. Siklus perifer menurun
g. JVP : ..........................
h. CVP : ..........................
Lain-lain :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran komposmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Pupil isokor anisokor
c. Sklera anikterus ikterus
d. Konjungtiva nonanemis anemis
e. Istirahat/Tidur : ..............................................

f. Keluhan Pusing
P (Provocative/Palliative) : .....................................................................................
Q (Quantity/Quality) : .....................................................................................
R (Region) : .....................................................................................
S (Severity) : .....................................................................................
T (Time) : .....................................................................................
g. Pemeriksaan saraf kranial
N Nervus cranial Kiri Kanan
O
1 N. olfaktorius Parosmia Parosmia
Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
2 N. Optikus
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia Bitemporal hemianopsia
Homonymous hemianopsia Homonymous hemianopsia
Contralateral hemianopsia Contralateral hemianopsia
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna

3 N.
Okulomotorius Ptosis Ptosis
Trokhlearis Pupil isokor Pupil isokor
Abdusen Pupil Anisokor Pupil Anisokor
Pupil Miosis Pupil Miosis
Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Nistagmus Nistagmus
Strabismus Strabismus
4 N. Trigeminus
Parestesia Parestesia
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

Facial pain Facial pain

Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
Refleks masetter Refleks masetter
Refleks Jaw-winking Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw Refleks Winking-jaw
5 N. Facialis
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
Gangguan sensasi rasa Gangguan sensasi rasa
Hiperacusticus Hiperacusticus
Refleks stapedia Refleks stapedia
Refleks glabella Refleks glabella

6 N. Acusticus Tuli konduksi Tuli konduksi

. Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan
Tinitus Tinitus
N. Vesribularis Postural nistagmus Postural nistagmus
Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan
7 N. Aspirasi Aspirasi
Glossopharingeus Deviasi uvula Deviasi uvula
N. Vagus Suara kuda Suara kuda
Suara hidung Suara hidung
Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa
Takikardi
Ileus
8 N. Accesorius Droofing of shoulder Droofing of shoulder
Atrofi otot Atrofi otot
Weak shouder shrug Weak shouder shrug
Weak turn of heart Weak turn of heart
9 N. Hypoglosus Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah
Fasikulasi Fasikulasi
Disarthria Disarthria

5. Sistem Perkemihan
a. Genetalia :
Kotor
Sekret
Ulkus

b. Keluhan BAK :
Bila ada jelaskan :
....................................................................................................................................................
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

....................................................................................................................................................

c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
Jenis : ........................................................................................
Ukuran : ........................................................................................
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : ...........................ml/jam
Warna : ...............................
Bau : ...............................
e. Kandung kemih :
Membesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral :
..............cc/hari
g. Balance Cairan : ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................
o. Lain-lain : .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

6. Sistem Pencernaan
a. TB : ............. cm BB : ..............kg
b. IMT : .............
Interpretasi : >10 kg dari BB Normal <10
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar
Pembesaran lien
Ascites
Mual
Muntah
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB :........x/hr, konsistensi : cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : ......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
Lain –lain : ..........................................................................................................................

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Pemeriksaan
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

Visus : Uji snellen Chart :………………

Uji Hitung jari :…………………
Uji lambaian tangan :………….

TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22 mmhg)

Menurun (<10 mmhg) lain-lain
Ketajaman warna : Normal
Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi

b. Luka operasi
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
..........................................................................................................................................................
c. Lain .................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)

Rinne
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Webber
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Swabach Sama Sama

Memanjang Memanjang

d. Tes audiometri
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e. Alat bantu dengar : .......................................................
f. Lain-lain. ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

Inflamasi :
Kalor Dolor
Tumor Functio leasa
Rubor

Kekuatan otot :
Paralisis total
Kontraksi sedikit
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi
Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Pergerakan sendi terbatas

Kelainan ekstremitas
Traksi/spalk/gips
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
sirkulasi perifer : cianosis edema
krepitasi
2. Integumen
a Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
b. Akral hangat panas dingin kering basah
c. Turgor : kurang buruk

d. Penilaian risiko decubitus (Braden Scale) :

Aspek yang dinilai KRITERIA YANG DINILAI NILAI
1 3 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Pitting edema : +/- grade : .............................

Ekskoriasis
Psoriasis
Urtikaria
Lain-lain : ............................................................................................................................
9. Sistem Endokrin

INSPEKSI
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

Kepala dan leher ❑ Wajah pucat ❑Bantalan/lipatan lemak di ❑Rambut menipis

❑ Ekspresi datar leher/bufallo neck dan rontok
❑ Konjuctiva pucat ❑ Facial edema ❑ Hirsutisme
❑ Mukosa bibir kering ❑ Leher asimetris
❑ Pembesaran leher

Mata ❑Sklera berwarna ❑ Eksoftalmus ❑Proptosis

kuning unilateral
❑Proptosis
unilateral
Integumen ❑Striae ❑ Hiperpigmentasi
❑ Ekimosis. ❑ Jaundice
❑ Sianosis ❑ Edema

Abdomen ❑ Ascites

Ekstremitas ❑Lesi/luka gangren pada ❑ Akromegali ❑ Hipopigentasi

ekstremitas ❑ Kemerahan

Payudara ❑ Asimetris ❑ Purple striae ❑Atropi payudara

PALPASI
Integumen ❑ Kering dan bersisik ❑ Kulit hangat, tipis
❑ Diaforesis ❑ Neuropati periperal
❑ Turgor kulit buruk ❑ Parastesia
❑ Teraba dingin ❑ CRT > 3 detik
Kepala dan Leher ❑ Adanya massa : ❑ Kiri ❑ Kanan Konsistensi kelenjar :
❑ Nyeri tekan saat palpasi ❑ Padat keras
❑ Bendungan vena superficial ❑ Lunak/mirip spon

Mata ❑ Kelopak mata edema

Abdomen ❑ Splenomegali ❑ Nyeri ulu hati

❑ Hepatomegali:  Nyeri Tekan pada
Teraba keras dan kecil hepar
Lunak dan mudah digerakkan
Ekstremitas ❑ Kelemahan otot ❑ Kuku rapuh
 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

Testis ❑Asimetris dan adanya nodul

AUSKULTASI
Leher ❑ Bunyi bruit tiroid sistolik
Abdomen ❑ Peristaltik > 10 x/I
❑ Peristaltik < 5 x/i

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Nilai normal Hasil
1 Laboratorium

2 Pemeriksaan diagnostik invasif

3 Pemeriksaan diagnostik non invasif

K. TERAPI
No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.

Medan,.................................
Perawat

(………………………………………)