SPAW-1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari alm. .................................... dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa alm. .................................................., benar telah meninggal dunia di
Desa ........................., Kecamatan ........................., Kabupaten/Kota ..............................., pada
Tanggal/Tahun ....................................., dan semasa hidupnya menikah sah dengan .......................................,
yang juga telah meninggal dunia di .............................. pada Tanggal/Tahun ............................., untuk mana dari
pernikahan mereka tersebut telah dikaruniai anak, yaitu :

1. Nama : ............................................................................
Umur/Tgl. Lahir : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Status : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat;

2. Nama : ............................................................................
Umur/Tgl. Lahir : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Status : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat;

3. Nama : ............................................................................
Umur/Tgl. Lahir : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Status : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat;

oleh karena itu dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa selain
dari nama-nama tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris yang sah dari alm. .........................................

Demikian Pernyataan ini, atas segala akibat hukum karena isi pernyataan ini maka menjadi tanggung
jawab kami sendiri.-

Desa ................................, Tanggal ......................................

Kami Yang Menyatakan,

1. ................................................................ : ............................................
(Nama Ibu jika dia masih hidup) Tanda tangan atau cap jempol

2. ................................................................ : ............................................ Meterai 6000

(Nama anak Pertama) Tanda tangan atau cap jempol

3. ................................................................ : ............................................
(Nama anak kedua) Tanda tangan atau cap jempol

4. ................................................................ : ............................................
(Nama anak ketiga) Tanda tangan atau cap jempol

Diketahui Oleh :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Camat ........................................ Kepala Desa .................................

.......................................... ..........................................
 SPAW-2

Contoh 1 : Jika Salah Seorang Dari Orang Tua Sudah Meninggal Dunia.

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari alm. Nama Ayah dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa alm. Nama Ayah, benar telah meninggal dunia di Desa Siheneasi, Kecamatan Lahewa,
Kabupaten Nias Utara, pada Tahun 2010, dan semasa hidup beliau menikah sah dengan seorang perempuan yang saat ini
masih hidup yaitu :

Nama : Nama Ibu

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK

untuk mana dari pernikahan mereka tersebut telah dikaruniai anak, yaitu :

1. Nama : Nama Anak I

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Status : Anak Kandung

2. Nama : Nama Anak II

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Status : Anak Kandung

3. Nama : Nama Anak III

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Status : Anak Kandung

oleh karena itu dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa selain dari nama-
nama tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris yang sah dari alm. Nama Ayah.

Demikian Pernyataan ini, atas segala akibat hukum karena isi pernyataan ini maka menjadi tanggung jawab kami
sendiri.-
Desa Siheneasi, Tgl. 30 Maret 2020

Kami Yang Menyatakan,

1. ................................................................ : ............................................
(Nama Ibu jika dia masih hidup) Tanda tangan atau cap jempol

2. ................................................................ : ............................................ Meterai 6000

(Nama anak Pertama) Tanda tangan atau cap jempol

3. ................................................................ : ............................................
(Nama anak kedua) Tanda tangan atau cap jempol

4. ................................................................ : ............................................
(Nama anak ketiga) Tanda tangan atau cap jempol

Diketahui Oleh :

Nomor : 12/230.I/LHW/2020 Nomor : 520/SHN/2020

Tanggal : 30 Maret 2020 Tanggal : 30 Maret 2020

Camat Lahewa Kepala Desa Siheneasi

.......................................... ..........................................
Kesimpulan : Ahli waris berjumlah 4 orang karena termasuk ibu yang masih hidup.

Contoh 2 : Jika Kedua Orang Tua Sudah Meninggal Dunia (seluruhnya).

 SPAW-3

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari alm. Nama Ayah dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa alm. Nama Ayah, benar telah meninggal dunia di Desa Siheneasi,
Kecamatan Lahewa, Kabupaten Nias Utara, pada Tahun 2010, dan semasa hidupnya menikah sah dengan Nama
Ibu, yang juga telah meninggal dunia di Desa Siheneasi, pada Tanggal 03 Agustus 2013, untuk mana dari
pernikahan mereka tersebut telah dikaruniai anak, yaitu :

1. Nama : Nama Anak I

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Status : Anak Kandung

2. Nama : Nama Anak II

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Status : Anak Kandung

3. Nama : Nama Anak III

Umur/Tgl. Lahir : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Pekerjaan : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Alamat : Sesuaikan dengan data di KTP/NIK
Status : Anak Kandung

oleh karena itu dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa selain
dari nama-nama tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris yang sah dari alm. Nama Ayah.

Demikian Pernyataan ini, atas segala akibat hukum karena isi pernyataan ini maka menjadi tanggung
jawab kami sendiri.-

Desa Siheneasi, Tgl. 30 Maret 2020

Kami Yang Menyatakan,

1. ................................................................ : ............................................
(Nama anak Pertama) Tanda tangan atau cap jempol

2. ................................................................ : ............................................ Meterai 6000

(Nama anak kedua) Tanda tangan atau cap jempol

3. ................................................................ : ............................................
(Nama anak ketiga) Tanda tangan atau cap jempol

Diketahui Oleh :

Nomor : 12/230.I/LHW/2020 Nomor : 520/SHN/2020

Tanggal : 30 Maret 2020 Tanggal : 30 Maret 2020

Camat Lahewa Kepala Desa Siheneasi

.......................................... ..........................................
Kesimpulan : Ahli waris berjumlah 3 orang saja.