FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI

MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR

Dosen Pengampu : Afiyah Sri Harnany, SST, Ners, Msi

Disusun Oleh : Kelompok 12
1. Fina (P1337420323123)
2. Nova Puspitasari (P1337420323124)
3. Yuni Indri Saputri (P1337420323125)

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

KEPERAWATAN PEKALONGAN
PROGRAM DIPLOMA III
 FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Ruang/Kelas :
Nomor RM :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Berat Badan : Kg
Status : Single/Menikah Tinggi Badan : Cm
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
Hubungan dengan Pasien :
Alamat :
No. HP :

B. Riwayat Kebutuhan Nutrisi

1. Sebelum Sakit
a. Problem Pemasukan Nutrisi
Nafsu makan : Biasa ...................., Menurun ....................
Apakah ada gangguan : Ya/Tidak
Bila Ya : Kembung ..............., Diare ..............., Konstipasi
..............., Lain-lain ...............
Apa yang menyebabkan gangguan ....................
Apa ada kesulitan dalam menjalankan/mengikuti diet yang
dianjurkan ....................
Apakah ada kesulitan mengunyah ....................
Jumlah gigi : Atas ...................., Bawah ....................
Apakah memakai gigi palsu ...................., Sejak kapan ....................
Apakah mengalami kesulitan menelan ....................

b. Pola Kebiasaan Makan

Konsumsi makan :
Waktu Jenis Jumlah/Porsi
07.00
 10.00
12.00
16.00
18.00
20.00
23.00

c. Jenis makanan yang paling disukai :

Sayuran ...................., Pedas ...................., Berlemak ....................,
Manis ...................., Asam ...................., Asin ...................., Lain-lain ....................

d. Jenis makanan yang tidak disukai :

Sayuran ...................., Pedas ...................., Berlemak ....................,
Manis ...................., Asam ...................., Asin ...................., Lain-lain ....................

e. Apakah ada alergi terhadap makanan : ........................................

Makanan apa : ........................................

f. Apakah makanan dibatasi : ................, Jenisnya....................,

Alasanya....................
Kesehatan ...................., alasanya ....................
Agama ...................., alasanya ....................
Kebudayaan ...................., alasanya ....................
Lain-lain ....................

g. Intake cairan
Air putih : .................... gelas/hari
Air teh : .................... gelas/hari
Kopi : .................... gelas/hari
Susu : .................... gelas/hari

h. Penggunaan vitamin dan mineral

Macamnya ...................., frekuensi

2. Selama sakit
a. Problem pemasukan nutrisi
Nafsu makan : Biasa..............., Meningkat...............,
Menurun..............
Apakah ada gangguan : Ya/Tidak
Bila Ya : Kembung ..............., Diare ..............., Konstipasi
..............., Lain-lain ...............
Apa yang menyebabkan gangguan ....................
Apa ada kesulitan dalam menjalankan/mengikuti diet yang
dianjurkan ....................
Apakah ada kesulitan mengunyah ....................
Jumlah gigi : Atas ...................., Bawah ....................
Apakah memakai gigi palsu ...................., Sejak kapan ....................
 Apakah mengalami kesulitan menelan ....................

b. Pola Kebiasaan Makan

Konsumsi makan :
Waktu Jenis Jumlah/Porsi
07.00
10.00
12.00
16.00
18.00
20.00
23.00

c. Jenis makanan yang paling disukai :

Sayuran ...................., Pedas ...................., Berlemak ....................,
Manis ...................., Asam ...................., Asin ...................., Lain-lain ....................

d. Jenis makanan yang tidak disukai :

Sayuran ...................., Pedas ...................., Berlemak ....................,
Manis ...................., Asam ...................., Asin ...................., Lain-lain ....................

e. Apakah ada alergi terhadap makanan : ........................................

Makanan apa : ........................................

f. Apakah makanan dibatasi : ................, Jenisnya....................,

Alasanya....................
Kesehatan ...................., alasanya ....................
Agama ...................., alasanya ....................
Kebudayaan ...................., alasanya ....................
Lain-lain ....................

g. Intake cairan
Air putih : .................... gelas/hari
Air teh : .................... gelas/hari
Kopi : .................... gelas/hari
Susu : .................... gelas/hari

h. Penggunaan vitamin dan mineral

Macamnya ...................., frekuensi ....................
i. Bagaimana pemenuhan nutrisi :
Sonde lambung ....................

3. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit :
Diabetes .................... Sejak kapan ....................
Jantung .................... Sejak kapan ....................
Kanker .................... Sejak kapan ....................
Batu ginjal .................... Sejak kapan ....................
Gastritis .................... Sejak kapan ....................
Peptic uclear .................... Sejak kapan ....................
Gastrointestinal .................... Sejak kapan ....................