Anda di halaman 1dari 1

KELUARGA BESAR MAHASISWA

KOMUNITAS KEGIATAN MAHASISWA


KSR (KORPS SUKARELA)
PMI UNIT POLTEKKES PEKALONGAN
PRODI KEPERAWATAN PEKALONGAN
PROGRAM DIPLOMA III
TAHUN 2023/2024
Jl. Perintis Kemerdekaan Telp. (0285)429373 Pekalongan 51116

FORMULIR CALON ANGGOTA


KSR PMI UNIT POLTEKKES PEKALONGAN 2024

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota


KSR PMI Unit Poltekkes Pekalongan Tahun 2024,
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : 3X4

Nama : Fina Sofiyana Aqtina


NIM : P1337420323145
Kelas : 1 Reguler B
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 29 Juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karanganyar Rt 01 Rw 03 Kec. Karanganyar Kab. Purbalingga
Asal Sekolah : MA MINHAJUT THOLABAH
Kondisi Kesehatan : Sehat

Pekalongan, 11 Oktober 2023

Fina Sofiyana Aqtina

Anda mungkin juga menyukai