BIODATA PESERTA DUTA GENRE

KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2023

Nama Lengkap : Umrotul Aini

Nama Panggilan : Aini
Tinggi Badan / Berat Badan : 150cm/42kg
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 14 Februari 2003
Anak ke- : 1
Agama : Islam
Alamat saat ini : Dsn. Angsokah Dlambah Dajah
Alamat Sesuai KTP : JL. K. Lemah Duwur III/52
Email : umrtlaini@gmail.com
No Telepon / Hp : 081934999848
Nama Kelompok PIK-R : PIK R Remaja Berkarya Desa Rongdurin
Bahasa Asing Yang Dikuasai : -
Bakat / Keahlian Khusus : Menari

Cita – Cita : Dietition

Hobi : Menari, Fotografi
Motto Hidup : Sebaik-Baiknya Manusia, Adalah Manusia Yang Bermanfaat Bagi
Sekitarnya.
 BIODATA PESERTA DUTA GENRE
KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2023
Nama Lengkap : Umrotul Aini

Nama Panggilan : Aini

Tinggi Badan / Berat Badan : 150 cm dan 42 kg

Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 14 Februari 2003

Anak ke- : 1

Agama : Islam

Alamat saat ini : Dsn. Angsokah Dlambah Dajah

Alamat Sesuai KTP : JL. K. Lemah Duwur III/52

Email : umrtlaini@gmail.com

Susunan Keluarga

No Nama Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Terakhir

1 Mohammad Toyyib Ayah Smp Marine Engineer

2 Syuhriyah Hariyani Ibu Sma Ibu Rumah

Tangga
3 Umrotul Aini Anak Sma Pelajar

4 Nuriyah Sulistiowati Anak Tk Pelajar

Cita – Cita : Dietition

Hobi : Menari, Fotografi

Motto Hidup : Sebaik-Baiknya Manusia, Adalah Manusia Yang Bermanfaat Bagi Sekitarnya.

Riwayat Pendidikan
 Jentang Fakultas /
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Kota Periode NEM/IPK

SD SDN Pejagan 3 Bangkalan 2010-2017 282,0

SMP SMPN 01 Bangkalan 2017-2019 320,0

Bangkalan
SMA MAN MIPA Bangkalan 2019-2021
Bangkalan
DIPLOMA Poltekkes GIZI Surabaya 2021-sekarang
Surabaya
SARJANA

Pelatihan / Kursus yang Pernah Diikuti

Nama Pelatihan / Kursus
Tempat Periode Keterangan

DIKSAR Anggota Muda SMPN 01 BANGKALAN 2015-2016

PMR Madya SMPN 01
Bangkalan
Pelatihan SKAL PMI KOTA SURABAYA 2016
Kepalangmerahan “AYO
SIAGA BENCANA”
Orientasi STKIP PGRI 2020
Kepalangmerahan KSR BANGKALAN
PMI

Prestasi yang Pernah Diraih di Dalam dan Luar Negeri

Nama/Jenis Lomba Tempat Periode Keterangan
Forum Remaja Palang Magetan 2019 Menjadi Koordinator
Merah Indonesia, Forum Remaja
JUMBARA Provinsi Kabupaten Bangkalan
Jawa Timur pada ajang JUMBARA
Provinsi Jatim tahun
2019
Juara 1 Gerakan Universitas Trunojoyo 2019 Juara 1 dalam kegiatan
Kepalang Merahan Madura Ajang Jumpa Prestasi V
Tingkat Wira Se- Jawa Tingkat Madya dan Wira
Timur Se- Jawa Timur tahun
2019
Juara 2 Lomba Poltekkes Kemenkes 2022 Juara 2 dalam kompetisi
Fotografi Bahan Surabaya fotografi bahan makanan
Makanan , HIMAZI yang diselenggarakan
Competition oleh himazi polkesbaya
Juara 3 Duta genre Kec Kec Tanah Merah 2023 Terpilih menjadi juara 3
Tanah Merah Duta Genre kecamatan
Tanah Merah tahun 2023

Riwayat Keanggotaan PIK-REMAJA (*wajib diisi bagi pengurus remaja)

Nama PIK-REMAJA Tempat Periode Jabatan

PIK R Remaja Berkarya Desa Rongdurin

Desa Rongdurin

SURAT IJIN ORANG TUA

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mohammad Toyyib
Tempat, Tanggal Lahir. : Bangkalan, 04 Februari 1977
Pekerjaan : Marine Engineer
Nomer Telepon : 081233142300
Alamat : Bangkalan

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya :

Nama : Umrotul Aini
Tempat, Tanggal Lahir. : Bangkalan, 14 Februari 2003
Asal : Tanah Merah
Alamat : Dsn. Angsokah Dlambah Dajah
Menerangkan bahwa saya memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti pemilihan Duta
Generasi Berencana (GenRe) Kabupaten Bangkalan Tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
semoga dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 01 Mei 2023

Orang tua/Wali

(MOHAMMAD TOYYIB)

SURAT PERNYATAAN PESERTA PEMILIHAN

 DUTA GENRE KABUPATEN BANGKALAN TAHUN
2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Umrotul Aini
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 14 Februari 2003
Alamat (sesuai KTP) : JL. K. Lemah Duwur III/52
Asal : Tanah Merah
Sekolah / Universitas. : Poltekkes Kemenkes Surabaya
Menyatakan :
1. Bersedia mengabdi sebagai duta GenRe Kabupaten Bangkalan selama 1 (satu) tahun kedepan apabila
terpilih sebagai finalis maupun juara tingkat Kabupaten Bangkalan tahun 2023.
2. Bersedia untuk tidak mengikuti ajang duta lainnya selama 1(satu) tahun kedepan.
3. Bersedai menjadi motivator/pembimbing calon Duta GenRe tahun berikutnya.
4. Bersedia mengundurkan diri sebagai Duta GenRe Kabupaten Bangkalan tahun 2023 apabila selama 1
(satu) tahun masa jabatan tidak mampu melaksanakan poin satu selama 3 (tiga) kali pertemuan berturut-
turut dan tidak mampu melaksanakan poin 1.
5. Pengunduran diri tersebut disertai dengan pengembalian atribut juara berupa sertifikat, tropy,
selempang, dan uang pembinaan kepada dinas KB, PP dan PA Kabupaten Bangkalan.

Bangkalan, 01 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Umrotul Aini )