PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706 – 5342708 pes 294
Fax : (031) 5319012, 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA
Surabaya, 18 Pebruari 2019
Nomor : 005/1090/101.2/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lamp. : 1 (Satu) Set Wilayah Kabupaten/Kota
Perihal : UNDANGAN di
JAWA TIMUR

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas Pendidikan jenjang SMA, Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan Pendidikan Sekolah Menengah
Atas akan melaksanakan kegiatan Pelatihan Pelaksanaan US dan USBN TAHAP II.

Kegiatan tersebut diatas akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis s.d. Minggu / 21 - 24 Pebruari 2019
Check – in : Kamis, 21 Pebruari 2019 Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Kamis, 21 Pebruari 2019 Pukul 16.00 WIB
Tempat : Batu Suki Hotel,
Jl. Bukit Berbunga no. 20 - 24, Kota Batu

Adapun kelengkapan peserta yang harus dibawa adalah sebagai berikut :

1. Surat Tugas dari pejabat yang berwenang;
2. SPPD (terlampir), ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
3. Laptop, modem, kabel LAN 1 meter yang sudah tercrimping dan kabel roll listrik;
4. Untuk tiap Kab/Kota wajib membawa 1 Laptop (RAM min. 4 GB) dan 1 switch hub;
5. Pakaian atas polos dan bawah gelap serta berdasi untuk pembukaan dan Batik untuk
harian;
6. 1 lembar fotokopi KTP,
7. 1 lembar fotocopi Nomor Rekening Buku Tabungan (aktif) atas nama sendiri.
8. 2 lembar pas foto berwarna ukuran 3x4;
9. Biaya Perjalanan akan diganti bila peserta membawa bukti tiket asli (PP).
(Tiket bis, kereta api, travel, tiket tol, bon bensin dan diperhitungkan tingkat
kewajarannya serta mengacu pada ketentuan dan peraturan yang berlaku, sedangkan
peserta yang tidak melampirkan bukti tiket akan mendapatkan transport standar tarif
bus dengan menggunakan riil).
10. Khusus Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab/Kota membawa Daftar Nominasi
Sementara (DNS) Peserta Ujian Nasional SMA/MA dengan melampirkan Surat
Permohonan Daftar Nominasi Tetap (DNT) Peserta Ujian Nasional SMA/MA Tahun
Pelajaran 2018/2019.

Sehubungan dengan hal tersebut agar Saudara menugaskan sesuai lampiran, untuk
ikut berperan serta pada kegiatan dimaksud. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut
untuk bisa hadir tepat waktu.
Kontak Person : Iddin Raissul (081330737637)
Demikian untuk menjadi perhatian.
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM, M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018

Sdr. Ketua MKKS SMA Negeri/Swasta Kab./Kota dari peserta yang diundang;
 Lampiran Undangan :
Nomor : 005/1090/101.2/2019
Tanggal : 18 Pebruari 2019

DAFTAR PESERTA
PELATIHAN PELAKSANAAN US DAN USBN TAHAP II SMA TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Di BATU SUKI HOTEL, Jl. Bukit Berbunga no. 20-24 Sidomulyo Kota Batu

NO CABANG DINAS KAB/KOTA NAMA LENGKAP INSTANSI JUML

1 KASI SMA CABANG DINAS

2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 NURUL FIRDHAUS, S.KOM., M.Pd. SMA Negeri 2 Malang
5 YUDI CRISTIANTO, S.KOM. SMA Negeri 8 Malang
KOTA MALANG 10
6 ZAHID HADROMI, S.KOM. SMA Negeri 5 Malang
7 B. HENDRI DWI PRIHATMOKO SMA Negeri 4 Malang
8 AGUSTINUS SUNARNO SMA Katolik St. Albertus Malang
1 MALANG
9 WILLY BUDI PRASETYO SMA PGRI 6 Malang
10 WAHYU ARIE MUSTOFA SMA Islam Malang
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 AFIF MUHAIMIN, S.Pd SMA Negeri 2 Batu
KOTA BATU 6
4 IGHFIR RIJAL TAUFIQY, S.Pd., M.Pd SMA Negeri 3 Batu
5 CHAMIM MAWARDi SMA Islam Batu
6 RIZKI AGUS HARIANTO SMA Muhammadiyah 3 Batu
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KOTA
4 DWI WAHYUDI SMA Negeri 2 Mojokerto 7
MOJOKERTO
5 SITI MASRUROH SMA Negeri 1 Mojokerto
6 VERRY HENDARTO SMA Taman Siswa
7 DODY WILANDOKO SMA Taruna Nusa Harapan
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 MOJOKERTO
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 THOYIB SMAN 1 Gondang
4 CHOZIN SMAN 1 Bangsal
KAB.
5 EDWIN UTOMO SMAN 1 Kutorejo 9
MOJOKERTO
6 FARIKHAH SMAS Manbaul Ulum
7 DYAH PURNAMASARI SMAS Al Hidayah
8 ZIANA MAULIDA MANAN SMAS Unggulan Harapan Ummat
9 IMROATU MAGHFIROH SMAS YPD Dawarblandong
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KAB. 4 Drs. SUPRAPTO, S.Kom SMAN 1 Balong
8
PONOROGO 5 KUSUMA KHOIRONI, S.Kom SMAN 1 Sambit
6 NURUL ICHSAN, S.Kom SMAN 1 Sampung
7 MULYANI, S.Kom SMA Muhammadiyah 1 Ponorogo
3 PONOROGO
8 ALIP RUMAWAN, S.Kom SMA Pemberdayaan Bangsa Ngrayun
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 YARKASI, S.Kom SMAN 1 Kawedanan
KAB. MAGETAN 6
4 EKO KARNIANTO, S.Kom SMAN 3 Magetan
5 BASTIAN PERMANAJATI, S.Pd SMA PGRI Maospati
6 ANNISA WIDYANI, S.Pd SMA Panca Bhakti Magetan
 1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KAB. 4 WAGIONO DIHARJO SMAN 1 Tapen
8
BONDOWOSO 5 AGUNG BAKTI SAPUTRA SMAN 1 Tenggarang
6 CAHYO MARDI WIDODO SMAN Grujugan
7 RISKI RAHMAD TULLAH SMA Islam Al-Utsmani
4 BONDOWOSO
8 WAWAN PURWANTO SMA Nurul Ma'rifah
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KAB. 3 MOHAMMAD ABDUL BAHRI SMAN 2 Situbondo
6
SITUBONDO 4 LEGIANTO SMAN 1 Panji
5 AJIK SUGENG RAHMAT SMA Islam Misbahul Ulum
6 HASIM SMAS Islam Al Ishlah Besuki
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KAB. 4 ALI SUNARYO SMAN 1 Kedungwaru
8
TULUNGAGUNG 5 FARIH AHYAR, S.Pd SMAN 1 Pakel
6 GILANG WIBI ISMOYO, S.Pd SMAK St. Thomas Aquino
7 AGUS BUKHORI, S.Pd SMA PGRI 1 Tulungagung
5 TULUNAGUNG
8 HABIB WIRAWAN, S.Pd SMA 45 Bandung
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KAB. 3 JOKO TRIYONO SMAN 2 Trenggalek
6
TRENGGALEK 4 MOH. AGUS WAHID AFDOLLUDIN SMAN 2 Karangan
5 ANANG PUJISUSANTO SMA Hasan Munahir
6 SINGGIH RETNATA RAMADANI SMA Islam Watulimo
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KOTA
4 HERRY KURNIAWAN,S.Kom SMA Negeri 4 Pasuruan 7
PASURUAN
5 MUKHAMMAD NUR FAIZIN SMA Islam Pasuruan
6 AJIANSYAH AKBAR, S.Sos SMA Negeri 2 Pasuruan
7 MOKHAMAT EKHSAN, S.Kom SMA Bayt Al - Hikmah
6 PASURUAN 1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 MOH MIFTAKHUL HISYAM SMAN 1 Bangil
4 AKHMAT ZAKARIYAH,S.Pd SMA Yadika Bangil
KAB. PASURUAN 8
5 KHUSNUR ROZI,M.Pd SMA Negeri 1 Pandaan
6 ABD. HAMID, S.Sos SMA Darut Taqwa Purwosari
7 ZUFAR ISMAIL, S. Kom SMA Negeri 1 Grati
8 MUHAMMAD HATTA ZAEN,S.Psi SMA Negeri 1 Kejayan
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KOTA
4 MISBAHUL NURLAILI, S.Pd SMAN 1 Probolinggo 7
PROBOLINGGO
5 RAHMAD SAIFUDIN, S.Pd SMAN 4 Probolinggo
6 ACHMAD SYAHRONI, S.Pd SMA Taman Madya
7 KHOIRUL HAK, S.Pd SMA Islam
7 PROBOLINGGO 1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 BENNI BAKHTIAR, SPd SMAN 1 Leces
KAB. 4 SUCIPTO, Amd SMAN 1 Sukapura
8
PROBOLINGGO 5 SUHERI, S. Pd SMA Wali Songo
6 SYAMSUL ARIFIN, S.Pd SMA Nurul Jadid
7 RAGIL, S, Pd SMA Syeh Abdul Qodir Jailani
8 HASYIM, S,Pd SMA Ulil Albab
 1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 MOH. SYAMSUL BAKRI, ST SMAN 1 Kalianget
5 YUDI HADY P. SMAN 1 Bluto
8 SUMENEP KAB. SUMENEP 10
6 HERIYANSAH KURNIADI SMAN 1 Ambunten
7 HERMAN, ST SMAS Muhammadiyah 1 Sumenep
8 ULIL ABSHAR SMA Yas'a
9 KHAIRUL HAFID SMAS NU Sumenep
10 ZAINAL ABIDIN SMA PGRI Sumenep
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 SURAKHMAN SMAN 1 Sampang
5 HASANUDDIN SMAN 1 Torjun
9 SAMPANG KAB. SAMPANG 10
6 MOHAMMAD NURULLAH SMAN 1 Ketapang
7 MOH SU'ADI, S.Pd SMA Al-Mukhtar Sokobanah
8 HADI SUWARNO, S.Pd SMAS Darussahid
9 FARHAN SAFRANI, S.Pd SMAS Raudatut Thullab Robatal
10 ACH. EFENDI, S.Pd SMAS Al Azis Karang Penang
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 AGUS CAHYANTO, S.Kom. SMAN 1 Pamekasan
KAB. 5 HAFILUDDIN, S.Kom. SMAN 3 Pamekasan
10 PAMEKASAN 10
PAMEKASAN 6 M. NASIRULLAH, S.Si, S.Kom, M.Pd SMAN 1 Pakong
7 SAKUR, S.SI. SMA Miftahul Anwar
8 ACHMADI, S.Pd.I SMA Islam Darul Karomah
9 MOHAMMAD ISBAT, S.Si. SMA Al Anshariyah
10 SHALEHODDIN SMA Al Falah
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 MUH. YUSUF HARMADI, S.Pd.,M.M. SMA Negeri 1 Bangkalan
KAB. 5 NURUL AROFAT, S.T. SMA Islam Nurul Amanah
11 BANGKALAN 10
BANGKALAN 6 SAYIMIN, S.Pd. SMA Nurul Usmani
7 CATUR KURNIANTO K, S.Pd. SMA Ar - Raudhah
8 SUIMAH, S. Pd, M. Si SMA PGRI 2 Bangkalan
9 ZAINAL ABDI SMA Negeri 1 Kamal
10 MOH. HOLIK SMA Negeri 1 Arosbaya
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 TAQWIN MUZAKKI, S.Kom SMA Negeri 3 Jombang
12 KAB. JOMBANG KAB. JOMBANG 8
5 Fajar Indra KURNIAWAN, M.Kom SMA Negeri Mojoagung
6 ALI ASHARI SMA PGRI 2 Jombang
7 TENDIKA SUKMANINGTYAS R, S.Si. SMA Trensains Tebuireng
8 ARIF KRISTIAWAN SUNGKONO SMA PGRI 1 Jombang
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 IMAM FATHONI SMAN 12 Surabaya
4 ARIF MUSYAFFA ALAWI SMAN 5 Surabaya
KOTA
5 FAJAR RAHMANSYAH SMAN 15 Surabaya 9
SURABAYA
6 DEKKY ANDI WINATA SMAN 20 Surabaya
7 JULIUS GATOT PRANOTO SMAN 17 Surabaya
8 MARIANUS TOGE SMA Stella Maris Surabaya
9 MUJIBURROHMAN SMA Kawung 1 Surabaya
13 SIDOARJO 1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 MANIS FITRI KUSTIYASIH, SE SMAS Antartika Sidoarjo
5 ANIK WIJAYAWATI, ST SMAN 2 Sidoarjo
KAB. SIDOARJO 10
6 YANTO, S.Kom SMAN 1 Taman
7 ILHAM ARFIANSYAH SMAS Wachid Hasyim 2 Sidoarjo
8 DEVIT WELLIAMSYAH, S.Kom SMAS Al -Islam Krian
9 ZAINUL ARIFIN SMAS Muhammadiyah 3 Tulangan
10 ANDRIYANTO SULISTIO BUDI SMAS Hangtuah 5 Candi
 1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KOTA MADIUN 4 TRI BUDI KRISTANTO S.kom SMA 1 Madiun 7
5 ANDRIE KUSUMO ASMORO J, S.kom SMA Bonaventura
6 PURWONO SMA Cokroaminoto
7 KUN BASUKI SMAN 2 Madiun
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 HARIS WIDIARSO, A.Md SMA Negeri 2 Mejayan
14 MADIUN KAB.MADIUN 6
4 WAHYU MADYA PRATAMA, S.Pd SMA Negeri 1 Jiwan
5 AHMAD SOFYAN SMA Basyariah
6 SYAYIDAH FIKRIAH SMA Muhammadiyah 2 Geger
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 M. ALIFUDIN FARCHANI, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Widodaren
KAB.NGAWI 4 FERY FAHLEFI, S.Kom SMA KP Paron 7
5 KHOIRUL ANAM, S.Pd. SMA MAARIF Ngawi
6 ARI MULYONO, S.Pd SMA Muhammadiyah 2 Ngawi
7 SUWONDO, S.Pd SMAN 1 Karangjati
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 ARIF RADITIYA, S.T SMAN 1 Ngraho
KAB.
5 LUKMAN PUJI LAKSONO, S. ST SMAN 1 Padangan 9
BOJONEGORO
6 JOHAN RIBUT BUDIHARTO, S.Kom SMAN 1 Kepohbaru
7 BASUNI, S.Pd. SMA PGRI Kedungadem
8 NUR AZIS, S.Ag. SMA Islam Wasilatul Huda
15 BOJONEGORO
9 MOH. ANSORI SMA Islam Temayang
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 ANGGUN PRIYADI SMA Negeri Bancar
KAB. TUBAN 4 SIGIT PRABOWO SMA Negeri Jatirogo 7
5 SYAI'IN ALIM SMA Nurul Anwar Montong
6 RUDIS ANDIKA NUGROHO SMA Al Huda Boarding School Tuban
7 ANGGUN PRIYADI, S.Pd SMAN 1 Bancar
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KOTA BLITAR 4 ARIF SHOLEKHAN SMAN 1 Blitar 7
5 WAHYU PRADANA P, S.Kom SMAN 4 Blitar
6 MOH. FERI DIAN KURNIAWAN SMA Muhammadiyah 1 Blitar
7 INDRIYA AYUNING TYAS SMA YP Kotamadya
16 BLITAR
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 WAHYU HADI PUJIANTO SMAN 1 Kesamben
KAB. BLITAR 4 ONGKY WAHYU SMAN 1 Srengat 7
5 DIANA SANTOSA SMA 1 Talun
6 RAJIF HASAN ALI SMA Terpadu Abul Faidl
7 FRENIK AGUSTIN SMAK Dian Sakti Kesamben
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 MUH. HUSNAN SAROFI, S.Kom SMAN 1 Jember
KAB. JEMBER 5 ARIF NUR HIDAYAH, A.Md SMAN 4 Jember 9
6 SEPTIAN TRI ARIYANTO, S.Pd SMAN Kalisat Jember
7 SUDARWANTO, S.Kom SMAN Rambipuji Jember
8 IMAM SYAFI'I, S.Kom SMA Bima Ambulu
17 JEMBER
9 ZAINI ANWAR, S.Pd SMA Satya Dharma Balung
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 NANUNG ASHARI SMAN 2 Lumajang
KAB. LUMAJANG 4 ANAS MAHFUD SMAN 1 Lumajang 7
5 BAMBANG DWI PURNOMO SMAS PGRI 1 Lumajang
6 MUHAMMAD ADIBYO KOMSANI SMAS Muhammadiyah Lumajang
7 MUCHAMMAD ARIFIN, S.Pd.I SMAS Mataram Tempursari
 1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
KOTA KEDIRI 4 HARSONO RENO UTOMO,S.Kom SMAN 1 Kediri 7
5 AGUS HARIADI SMAK Augustinus Kediri
6 MOH. KOIRUL ATHOK ROZAKI SMA Pawyatan Daha Kediri
7 DWI SASTRO NEGORO SMAN 8 KEDIRI
18 KEDIRI
1 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
2 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
3 BAMBANG SUPRIADI,ST., M.Pd SMAN 1 Puncu
KAB. KEDIRI 4 CHOIRUL ROHMAN, S.Pd SMAN 1 Mojo 7
5 SETIAWAN BUDI SANTOSO, S.Kom SMAN 1 Pare
6 CANDRA SAKTI ANDIKA, S.KOM SMA Queen Al-Falah Mojo
7 JEA MUKTI CAHYO WIBOWO, S.Pd SMA Al-Wahid Kepung
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 AHMAD JALALUDDIN SMAN 2 Lamongan
KAB. 5 EVIT MAHENDRA SMAN 1 Karangbinangun
19 LAMONGAN 10
LAMONGAN 6 WAHID FAHRUDDIN SMAN 1 Sukodadi
7 AHMAD RUDHIYUL HAQ SMA BPPT Al-Fatah Lamongan
8 HABIBURROHMAN SMA Muhammadiyah 9 Brondong
9 ILMAN ZUHRI SMA Hasyim As'ari 2 Glagah
10 MUHAMAD WAHONO SMA Wahid Hasyim Karanggeneng
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 BAMBANG WIJI LESTARI SMAN 1 Bantur
5 SUWANDI SMAN 1 Ngantang
20 KAB. MALANG KAB. MALANG 10
6 HENDRIK TRI WASONOADI SMAN 1 Dampit
7 JAKA MIRNA FIRMANSYAH SMAS PGRI Lawang
8 MUCHAMMAD FATHONI SMAS An-Nur Bululawang
9 A. KHOLIQ SMAS Hasanuddin Wajak
10 WILDAN HAMIDI SMAS Muhammadiyah Kepanjen
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 QOMARUZ ZAMAN, S.Si. SMAN 1 Wringinanom Gresik
21 GRESIK KAB. GRESIK 5 MARDIONO SMAN 1 Sangkapura Bawean 9
6 DIDIK, S.Kom SMA Al Azhar Menganti
7 A'AN PRASTIYO, S.Kom SMA Bani Hasyim Cerme
8 MOH. ATHO'ILLAH, S.Pd. SMA Hidayatus Salam Dukun
9 TRIANA DEWITASARI, S.Pd. SMA Al Furqon Driyorejo
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 AGUS SUPRIYANTO, S.Kom. SMAS Muhammadiyah 2 Genteng
KAB.
22 BANYUWANGI 5 AGUS EKO BUDIARTO, S.E. SMAN 1 Genteng 9
BANYUWANGI
6 FAJAR AVISINA SMAN 1 Glagah
7 YOHANES DEDY DWI P, S.Kom. SMAK Hikmah Mandala Banyuwangi
8 DADANG HENDRA KUSUMA, M.Pd.I. SMAS Sultan Agung Rogojampi
9 BARU ROKIM, S.Kom. SMAS Al-Hikmah Muncar
1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
4 RAGIL BIMA ARIA RAJA. K, S.Kom. SMAN 1 Nganjuk
23 NGANJUK KAB. NGANJUK 8
5 M. WELDAN NUSIRWAN, S.Kom. SMAN 1 Kertosono
6 WIDYA AGUSTINA, S.Pd. SMA Diponegoro Nganjuk
7 WIDJI SANTOSO SMA PGRI Pace
8 PUGUH ARIBOWO SMA Bina Insan Mandiri Baron
 1 KASI SMA CABANG DINAS
2 KETUA MKKS SMA SMA NEGERI
3 KETUA MKKS SMA SMA SWASTA
24 PACITAN KAB. PACITAN 4 MARJUKI, S.Pd SMAN 1 Pacitan 7
5 HANDI AHMAD FAUZI, S.Kom SMAN Tegalombo
6 SULIONO, S.Pd SMAN 1 Ngadirojo
7 SYAFINDRA FAJAR M, S.Pd SMA Muhamadiyah Pacitan
TOTAL 304

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM, M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
 NO. URUT : .....................................

KAB./KOTA : .......................................

BIODATA PESERTA
PELATIHAN PELAKSANAAN US DAN USBN
DALAM RANGKA MUTU DAN RELEVANSI PENDIDIKAN SMA
DI PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP : ..............................................................................

(Untuk penulisan sertifikat)

2. NIP : ..............................................................................

3. PANGKAT/GOLONGAN : Lingkari Salah Satu

a. Tidak ada ,belum punya
b. Pengatur Muda , II/a
c. Pengatur Muda Tingkat I , II/b
d. Pengatur , II/c
e. Pengatur Tingkat I , II/d
f. Penata Muda , III/a
g. Penata Muda Tingkat I , III/b
h. Penata , III/c
i. Penata Tingkat I , III/d
j. Pembina , IV/a
k. Pembina Tingkat I , IV/b
l. Pembina Utama Muda , IV/c
m. Pembina Utama Madya ,IV/d
n. Pembina Utama, IV/e
o. ……………………(lainnnya)

4. TEMPAT, TGL LAHIR : ..............................................................................

5. No. HP : ..............................................................................

6. No. Rekening Tabungan : ................................................................................

Bank ......................................................................

7. UNIT KERJA : SMA .....................................................................

ALAMAT : ..............................................................................
KAB/KOTA : ..............................................................................
NO. TELP SEKOLAH : ..............................................................................

8. ALAMAT EMAIL SEKOLAH : ..............................................................................

9. JABATAN : ..............................................................................

Batu, 21 Pebruari 2019

ARSIP SERTIFIKAT
PAS FOTO PAS FOTO YANG MEMBUAT
3X4 3X4

………………………………

DIISI PANITIA/PETUGAS
NO KELENGKAPAN V=ADA
1. Surat Tugas
2. SPPD Provinsi yang telah dikirim
3. KTP
4. Bukti Transpotasi
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala Dinas Pendidikan :
 Kabupaten/Kota

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
(Tempat Kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Kabupaten/Kota

√ Penanggung Jawab Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. ETY PRAWESTI, M.Si.

NIP. 19680513 198903 2 006
Dra. ANNY SAULINAIP. 19680614 199303 2 01

VI Catatan Lain-lain :