KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI GURU PENGGERAK
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jln. PerintisKemerdekaan, Kelurahan Kayu Putih, Kota Kupang, Provinsi NTT
Telp/Fax. 0380 8443620 Kode Pos 85111 e-Mail : bgpntt@kemdikbud.go.id

Nomor : 0359/B7.16/GT.02.00/2022 30 September 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Undangan Pelaksanaan Program
Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 5
pada Kegiatan Pendampingan Individu 2

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTT

2. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan, dan Olahraga Kabupaten Manggarai Barat
3. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan, dan Olahraga Kabupaten Timor Tengah Utara

Dengan hormat,
Balai Guru Penggerak Provinsi NTT menyampaikan bahwa sebagai rangkaian Program Pendidikan
Guru Penggerak, salah satu tahapannya adalah Pendampingan Individu yang dilaksanakan oleh
Pengajar Praktik. Kegiatan Pendampingan Individu PPGP Angkatan 5 akan dilaksanakan dari tanggal
3 s.d 7 Oktober 2022 di sekolah Calon Guru Penggerak masing-masing.

Sehubungan hal tersebut kami mohon Saudara berkenan mengijinkan dan menugaskan dalam daftar
terlampir sebagai Pengajar Praktik dan CGP pada kegiatan dimaksud.
Pengajar Praktik dan CGP yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Membawa Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
2. Membawa SPPD dari Balai Guru Penggerak yang sudah ditandatangani atasan langsung dan
Kepala Sekolah CGP yang didampingi serta distempel basah.
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, Saudara dapat menghubungi narahubung berikut:
Rini Astuti, HP: 081339321521 dan Sixta Oktaviana, HP: 085230009843.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Dr. Wirman Kasmayadi, S.Pd., M.Si

NIP. 19731231 200112 1 001
Tembusan:
1. Direktur Jenderal GTK Kemendikbudristek RI di Jakarta
2. Direktur KPSTK Kemendikbudristek RI di Jakarta
Lampiran 1
SURAT KEPALA BALAI GURU PENGGERAK PROVINSI NTT
Nomor : 0359/B7.16/GT.02.00/2022
Tanggal : 30 September 2022
DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU
PENGGERAK PROGRAM PENDIDIKAN GURU
PENGGERAK ANGKATAN 5 PADA KEGIATAN
PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
KAB. MANGGARAI BARAT
PENGAJAR INSTANSI PENGAJAR
NO CGP INSTANSI CGP
PRAKTIK PRAKTIK
1 KAROLUS ATOM SD-SMP NEGERI SATAP PULAU
LONGOS
1 KUSNADIN SD NEGERI MENJAGA 2 EMERENSIANA FLORIDA IDA SMAN 1 KOMODO
3 MOH. ALBAR SMAN 1 KOMODO
4 LUSIANA FRINCE SMKS STELLA MARIS LABUAN BAJO
5 KONTANTINUS ADI SMKN 2 KOMODO
1 MARIA ERMELINDA NAU SMKN 2 KOMODO
2 FRUMENSIUS BUDI TARMAN SMA NEGERI 3 KOMODO
SMP NEGERI 4 3 ANGGALIA VINA EVATHIA SMP LENTERA HARAPAN
2 ANISETUS ARJO NDUN LABUAN BAJO
KOMODO
4 FERONIKA HERMI SD INPRES NGGORANG
5 YOVITA RITA MEN SD INPRES NGGORANG
1 KORNELIS JONI SMAN 2 KOMODO
2 SUTIYAH KARMILLA SMP NEGERI 2 KOMODO
3 ERMILKAN SELAMAT SMP NEGERI 1 SANO 3 TEODOSIA MILIJA SD NEGERI LANCANG
NGGOANG 4 SYPRIANUS SAFARDI SMAS ST IGNATIUS LOYOLA
5 SITI NURFIATI SMP NEGERI 1 KOMODO
1 MIKAEL ENOS, S.PD SD KHATOLIK WETIK
2 CORY CORITA MULIATY SD INPRES DALENG
4 MARTINUS OLA RAIN SMAS SANTU KLAUS 3 PONSIDIUS ABSUN SMAS ST FAMILIA WAE NAKENG
WERANG 4 DEWI SEKARSARI SMP NEGERI 1 LEMBOR
5 OSKAR HABUR SMP NEGERI 7 LEMBOR
 PENGAJAR INSTANSI PENGAJAR
NO PRAKTIK PRAKTIK CGP INSTANSI CGP

1 VINSENSIUS NARDI SMP NEGERI 2 LEMBOR SELATAN

2 AHMAD SAMSI
5 YASINTUS TINJA SD INPRES KAKOR
3 VALENTINA ARNIS SUIT
4 MARIA FILOMENA JETIA
1 SEFRIANUS JEMANDU
6 ALFONSUS BAN SMA KATHOLIK 2 HENDRIKUS HARUM
SANCTISSIMA TRINITAS 3 FRANSISKUS JAMENTO
4 FABIANUS IRWAN SUKUR
1 MIKAEL EMANUEL JEHABUT, S.PD SD NEGERI PUNTU
7 AVELINUS SMP NEGERI 5 WELAK 2 HONORATUS JELALUT
OKTAVIANUS 3 ALKUINUS NASRIO SELENTI
WILTERMAN MASYGUR
4 HERMINA MULYATI SUDIR
1 KORNELIUS IRWANDI JEHADU SMP NEGERI 3 PACAR
8 GODEHARDUS HAPAL SMP NEGERI 7 WELAK 2 SAFARUDIN JEMADIL
3 ROSALIA HARLINA
4 YASINTA CHRISTIANA TRI
MERDEKAWATI
1 GAUDENSIA SURIANI
9 MAKARIUS SMAS SANTU 2 EDUARDUS SARIMAN
PRIMAIRSON KLAUS WERANG 3 ERIKSON MEDI MALO
DHADJO 4 YOHANES EUSEBIUS LABA
SD NEGERI SAMBIR JONG
SD INPRES AMBA
SMAS K ST.MARKUS PATENG
SMP NEGERI 3 MACANG PACAR
SD KHATOLIK PUING
SD INPRES LARENG
SD INPRES KASONG
SMAN 1 NDOSO
SMP NEGERI 3 PACAR
SMP NEGERI 3 PACAR
SMP NEGERI 3 PACAR
SD NEGERI KENGKAR
SD NEGERI KENGKAR
SMP NEGERI 4 MBELILING
SMAN 2 SANO NGGOANG
SMPK SWASTA ST KLAUS WERANG
SMPN 3 SANO NGGOANG
KAB. TIMOR TENGAH UTARA
PENGAJAR INSTANSI PENGAJAR
NO CGP
PRAKTIK PRAKTIK
1 FARIDA FAHRIYA
2 YUSTINA YUNITA NAHAK
1 BLASIUS SIAN SD KATOLIK MAUBESI
3 ISAK SEMUEL DJARA PARA
4 YOHANES BAPTISTA NATUN
5 ANTONIUS USFINIT
1 YUVENTUS FALLO, S. PD
2 MARIA YOHANETA THERESIA LEON
SDN OEMOFA 3 YOHANES ARYANTO OELEU
2 YOSEFINA SALU
4 AGNES ARIANCE NAU
5 METUSALAK KRISTOFEL AKAL
1 GENEROSUS NITSAE
2 EDELTRUDIS BANASE
3 SELVISTER JENNY SDN NEONBAT 3 MARIA EDO
ROSMIATI TOBE 4 FRIDOLIN NENO BANI
5 MARIA KRISANTI BONA
1 RINCE LOMI
2 MARIA CHRISTOFORA NAILAPE
4 YULIUS NABU NINO SMAN FAFINESU 3 IRENE NINO
4 SEKUNDA NOFU
5 SELFINA KENJAM
1 ADRIANA M. FALLO
5 FRANSISKUS SMAS K WARTA BAKTI 2 MARIA FRANSISKA BEREK
XAVERIUS SANAN
3 YULIANUS NUBE
4 THEABALDA IVONI BATTU
5 YUSTINA SALU
1 YOSEF SILA
6 SERAVINSENTIUS SMPN OEMOFA 2 YUSTINA NEONNUB
JEHAMAN PALOS
3 ELFIANATAEL
4 NATALIA KRISTA BEREK
5 ERNIYANI MARIA NAHAK
INSTANSI CGP
SDN SUSPINI
SMA FIDES QUAERENS
INTELLECTUM
SMKN 1 KEFAMENANU
SDN SIPI
SMKN PERIKANAN WINI
SMP NEGERI HAULASI
SDN NEONBAT
SMAN MUTIS EBAN
SMKN PERTANIAN EBAN
SMP NEGERI KIUPUNU
SD NEGERI KECIL NEOFMOLO
SD KATOLIK KEFAMENANU 1
SMPS PUTRI ST. XAVERIUS
SMP NEGERI KUAFEU
SMK NEGERI INSANA BARAT
TUAMAU
SDN SIPI
SMP NEGERI Sta. MARIA BITAUNI
SMKS KATOLIK KEFAMENANU
SMKS KATOLIK ST X PIUS INSANA
SMKN PERTANIAN EBAN
SMAN INSANA TENGAH
SMP NEGERI 1 BIBOKI UTARA
SMP SATAP NEGERI BOENTUNA
SD KATOLIK LEOB
SMKN PERTANIAN EBAN
SMAN OENOPO
SMK NEGERI INSANA BARAT
TUAMAU
SMAN MUTIS EBAN
SMAN MUTIS
SMPK PUTRA St. XAVERIUS
KEFAMENANU
NO PENGAJAR INSTANSI PENGAJAR
PRAKTIK PRAKTIK CGP INSTANSI CGP

1 MARIA GORETI YUNIATI BARIA SMPS PUTRI ST. XAVERIUS

7 HERIBERTHA SMP NEGERI SATU 2 BLASIUS SENE
ANTONETHA ATAP NUNHALA 3 NURFINA LOIASA M.J. KAFUL
MANEHAT,S.PD 4 MARIYANCE OLA
5 INRI Y. O. SERAN
1 YUSTINA MANU RUSAE
8 MELKIANUS ANE SMP SATAP NEGERI 2 MARIA IMELDA US OLIN
USAT TEBA NIAN 3 ANSELMUS TNA'AUNI
4 LAMBERTO MONIZ
5 MARIA WENDELINA MAFENAT
SMPN SATAP OESOKO 1 PETRONELA MUTI
9 EMANUEL ABAN 2 THERESIA HOAR TAEK
3 MARIA RADEGUNDA USABATAN
4 YOSEFINA NAINATU
5 GRADIANA FAOTLO
SMAN FAFINESU
SMP NEGERI SANAM
SD KATOLIK LEOB
SMKN NIBAAF
SMP KATOLIK ST YOSEF NOEMUTI
SD NEGERI KENARI
SMP NEGERI 2 INSANA
SMK NEGERI 1 KEFAMENANU
SMKN PERTANIAN EBAN
SMAN OENOPO
SMPS PUTRI ST. XAVERIUS
SMP NEGERI SATAP UNINA
TK DHARMA WANITA MANUFUI
SMP NEGERI OEMASI

Kepala,

Dr. Wirman Kasmayadi, S.Pd., M.Si

NIP. 19731231 200112 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI GURU PENGGERAK
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jln. PerintisKemerdekaan, Kelurahan Kayu Putih, Kota Kupang, Provinsi NTT
Telp/Fax. 0380 8443620 Kode Pos 85111 e-Mail : bgpntt@kemdikbud.go.id

DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN INDIVIDU

Hari/Tanggal :
Nama Pengajar Praktik :
Materi :
Kegiatan : PI-0 / PI-1/ PI -2/ PI -3/ PI -4/ PI -5 / PI -6/ PI -7/ PI -8*)
TANDA
NO NAMA UNIT KERJA
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
...
Ket: *) Coret yang tidak perlu

Pengajar Praktik,
SPPD PENDAMPINGAN INDIVIDU

Catatan:
1. Pada tanda centang (V) kolom kanan atas dan kiri bawah ditandatangani dan distempel basah
oleh Pimpinan Instansi PP;
2. Pada tanda centang (V) baris kedua ditandatangani dan distempel basah oleh Kepala Sekolah CGP 1;
3. Pada tanda centang (V) baris ketiga ditandatanganii dan distempel basah oleh Kepala Sekolah
CGP 2 dst;
4. Apabila lembar SPPD sudah habis bisa ditambahkan dengan lembar SPPD yang lain dengan
dilanjutkan tandatangan oleh Kepala Sekolah CGP berikutnya.
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat
kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Balai Guru Penggerak Provinsi NTT

Muhammad As’ad, S.Kom

NIP. 198605312010011009

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)