KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN BIDANG BANGUNAN DAN
LISTRIK
Jalan Setia Budi Nomor 75 Kapten Sumarsono Helvetia Medan,
20124 Telepon : 061 – 8455417, Fax. 061 – 8456871 P.O. Box 1604
Laman : www.p4tkmedan.or.id Email : pppptk_medan@yahoo.com

Nomor : 3417/B16.3/GT/2019 29 Oktober 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Peserta Uji Keterbacaaan Modul Bangunan dan Listrik

Yth. Ka. SMK

Di Tempat

Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Bidang Bangunan dan Listrik Medan telah
menyusun modul produktif Program Keahlian Bangunan dan Listrik tahun 2018 dan 2019. Agar modul tersebut dapat
dimanfaatkan perlu diadakan Uji Keterbacaan Modul-modul yang telah disusun, untuk itu mohon kesediaan Saudara
mengizinkan sekaligus menugaskan nama-nama daftar terlampir sebagai peserta uji keterbacaan modul-modul yang akan
dilaksanakan pada tanggal 1 s.d. 3 Nopember 2019 dengan penjelasan sebagai beriktut :

Pembukaan : Jumat, 1 Nopember 2019 : Pukul 16.00 WIB

Chek-in : Jumat, 1 Nopember 2019 : Pukul 14.00 WIB
Tempat : Hotel Polonia
Jl. Jenderal Sudirman No.14-18 Medan Polonia

Untuk mendukung pelaksanaan kegiatan diatas, kami mohon agar peserta :

1. Membawa laptop
2. Surat Tugas dan SPPD yang sudah ditandatangani dan distempel oleh pejabat yang berwenang
3. Peserta yang kami undang menggunakan Pesawat Udara Kelas Ekonomi, bukti-bukti perjalanan berupa tiket dan
boarding pass agar diserahkan kepada panitia pada saat registrasi, peserta yang menggunakan pesawat agar
mengambil tiket (PP)

Segala biaya yang berkenaan dengan kegiatan ini dibebankan kepada DIPA PPPPTK BBL Medan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Saudara Riani Dairi Hp. 082164345136 dan
Nensi Nainggolan, SE Hp 62 813-6159-3135.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Tembusan : Drs. Rasoki Lubis, M.Pd

1. Ka. Dinas Provinsi NIP 196604101991031004
2. Kabag Umum PPPPTK BBL Medan
3. Para Kabid PPPPTK BBL Medan
4. Para Kasubbag PPPPTK BBL Medan
Lampiran Surat Nomor : 3417/B16.3/GT/2019
Tanggal : 29 Oktober 2019

DAFTAR NAMA CALON PESERTA UJI KETERBACAAN MODUL BANGUNAN

DAN LISTRIK PERIODE : 31 OKTOBER S.D. 2 NOPEMBER 2019 DI HOTEL
POLONIA

NO NAMA ASAL PENUGASAN PROVINSI

1 Ellyati SMK N 2 Banda Aceh Aceh
2 Ira Fahrina SMK N 2 Langsa Aceh
3 Juliati Astanita P. Marpaung, S.Pd SMKN 2 Rantau Utara Sumut
4 Rolita br Situmorang, S.Pd SMK Negeri 1 Percut Sei Tuan Sumut
5 MANANGAR CHARDO MARPAUNG SMKN 2 SIATAS BARITA Sumut
6 Johan Permana SMK N 13 Medan Sumut
7 Hendri SMKN 2 Tebingtinggi Sumut
8 Dedi Darmadi SMKN 5 Medan Sumut
9 Julidasari Br Ginting SMK Negeri 2 Medan Sumut
10 Harry Anno Silitonga SMK N 1 Tanjung Morawa Sumut
11 Nurul Rafiqah SMK N Binaan Provsu Sumut
12 Dey Arni Saragih SMKN 2 Pematangsiantar Sumut
13 Sahfalefi SMKN 1 Padang Sumbar
14 Elia Gustri SMK N 1 Pariaman Sumbar
15 Asmeri Hadi, S.Pd SMKN 2 Payakumbuh Sumbar
16 Nandi Yulianto SMK N 1 Guguak Sumbar
17 Nur Khamdi, S.Pd SMKN 1 Sungai Rumbai Sumbar
18 Metrina Jasman SMKN 1 Indralaya Selatan Sumsel
19 Akhmad Yunizar SMK NEGERI 4 PALEMBANG Sumsel
20 Tengku Yulizar SMKN 3 Dumai Riau
21 Paulina SMKN 5 Pekanbaru Riau
22 Suhudi SMKN 3 Kota Jambi Jambi
23 Rita Oriza SMKN 3 Kota Jambi Jambi
24 Ferdian Syahputra SMKN 1 Toboali Babel
25 Jainuddin SMKN 1 Batam Kepri
26 Bujang Rasyid SMKN 1 Batam Kepri
27 Drs. Sudirman SMKN 2 Kota Bengkulu Bengkulu
28 Defri Nurman SMKN 1 Lebong Bengkulu
29 Fauziansyah SMKN 5 Banjarmasin Kalsel
30 Firman Nur Arief, ST SMKN 2 Banjarbaru Kalsel
31 RAY FAMOUS NABABAN SMKN 2 PELAIHARI Kalsel
32 Muhammad Fadhliyansyah SMK SMTI Pontianak Kalbar
NO NAMA ASAL PENUGASAN PROVINSI
1 ISKANDAR SMK NEGERI 1 JEUNIEB Aceh
2 JOKO TRIYANTO SMK NEGERI 1 BIREUEN Aceh
3 HARIANI SMKN 2 BANDA ACEH Aceh
4 Rahmad Purnama, M.Eng SMKN 2 Karang Baru Aceh
5 Berman Hitler Hutahaean, S.Pd SMKN 1 Balige Sumut
6 Dedek Suhendro, S.Pd SMKN 5 Medan Sumut
7 Purwanto, Drs., M.Pdt SMKN 4 Medan Sumut
8 BERMAN HITLER HUTAHAEAN SMKN 1 BALIGE Sumut
9 JHON FRENGKI SIHOMBING SMKN 2 SIATAS BARITA Sumut
10 DRS. ADVENTUS GULTOM SMKN 2 MEDAN Sumut
11 AKHIRIL MUKMININ SMK NEGERI 1 AMPEK NAGARI Sumbar
12 BENI FEBRIANTO SMK NEGERI 2 LUBUK BASUNG Sumbar
13 DARMIN SMKN 2 SAWAHLUNTO Sumbar
14 IKA SUMIATI SMK NEGERI 1 TILATANG KAMANG Sumbar
15 MUSNIARTI SMK NEGERI 1 TANJUNG RAYA Sumbar
16 SOLIHIN SMKN 2 MUARA ENIM Sumel
17 CATUR FIRDAUS SYAHPUTRA SMK NEGERI 04 PALEMBANG Sumsel
18 BAHNAN KAYSINDA SMK NEGERI 02 PALEMBANG Sumsel
19 Ade Andriani, ST SMKN 2 Tembilahan Riau
20 BUYUNG RAHMAN SMK NEGERI 4 PEKANBARU Riau
21 ERDIMANTO SMK NEGERI 2 PEKANBARU Riau
22 Tomas Alfa Edison SMKN 5 Pekanbaru Riau
23 RAFLES SMKN 3 TANJUNGPINANG Kepri
24 Siti Marfuah, MPd SMKN 2 Pangkal Pinang Babel
25 ICHSAN KURNIA SMK NEGERI 2 KOTA BENGKULU Bengkulu
26 VEBY FERDIAN SMKN 3 TEBO Jambi
27 MARDANOS SMKN 5 SUNGAI PENUH Jambi
28 EDY NARYANTO SMKN 1 SINTANG Kalbar
29 Tarno SMKN 4 Pontianak Kalbar
30 CORRY KUNANTI PERDANI SMKS SYUHADA BANJARMASIN Kalsel
31 Drs. Sunardi, MM SMKN 2 Banjarbaru Kalsel
32 Haris Fadhillah SMKN 5 Banjarmasin Kalsel

Kepala

Drs. Rasoki Lubis, M.Pd

NIP 196604101991031004
 BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Uji Keterbacaan Modul Bangunan dan Listrik

Waktu Pelaksanaan : 1 s.d. 3 Nopember 2019
Tempat Kegiatan : Polonia Hotel Medan

I. IDENTITAS PESERTA

1. Nama (Lengkap dengan title): ……………………………………………………….……………..………

2. NIP/NIGB *) : ………………………………………………………..….…………………
3. NUPTK/Peg. ID *) : ……………………..…………………………….……..…………….…….
4. No. UKG : ………………………………………………………………………………
5. Pangkat/Golongan : ………………………………..………………………….…………………
6. Jenis Kelamin : ………………………………………….……….……...…..………………
7. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….……..……………
8. Jabatan : ………………………………………….…………….…..……..…………
9. Pendidikan Terakhir : ………………………………………….…………….……....……………
10. Jurusan : ………………………………………….……….…………....……………
11. Agama : …………………………………………….…….…………….……………
12. NPWP : ……………………………………………..……………….………………
13. Alamat Rumah : ……………………………………………….……….…………….………
: ………………………………………….…………….……….……………
14. No Telepon/HP : ………………………………………….…….……….……………………
15. Email Pribadi : ………………………………………….…………….……….……………

II. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Instansi: ……………………………………….……….……………….……………

2. Status Sekolah/Instansi : ………………………………………...…………………………...………
3. Alamat Sekolah/Instansi : ……………………………………….………………………….…………
4. Kecamatan : …………………………………………...…………………………………
5. Kab/Kota : …………………………………………….………………..………………
6. Provinsi : ……………………………………………….………..……………………
7. No. Telepon/No. Fax : ………………………………………………….….……………………….
8. Email Kantor : …………………………………………………….………………….…….
Nama Peserta,

Foto
3x4 Foto
3x4 ……………………………………….

NIP
Keterangan
*) Sesuai dengan identitas masing-masing, Gunakan huruf KAPITAL
Agar menyerahkan 2 lembar pas foto uk. 3 x 4
I. :
Berangkat dari
(tempat Kedudukan) :
Ke
Pada Tanggal :
vv

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
: Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dan dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
: sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen
vv

Wiono, S.Pd
NIP. 196904102002121001
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturaan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesahihan, kelalaian, kealpaan.
 LEMBARAN SPPD

Mohon ditanda tangani dan distempel tanda vv di kolom 1

sudut kanan dan di kolom v sudut kiri.

Identitas Penanda tangan SPPD

Nama : ………………………….…………………………….

NIP : ………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………….………………….