KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BAHASA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12640
Telepon (021) 7271034 Faksimile (021) 7271032
laman: www.pppptkbahasa.id pos el: pppptkbahasa@kemdikbud.go.id

Nomor : 1569 /B6/PP/2017 29 Mei 2017

Perihal : Pemanggilan Peserta Penyegaran IN SMA/SMK Bahasa Inggris
Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

(terlampir)

Dengan hormat, kami sampaikan dalam rangka pelaksanaan Program Peningkatan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB), Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Bahasa Jakarta
pada tahun anggaran 2017 akan melaksanakan Penyegaran Instruktur Nasional Jenjang SMA/SMK Mata
Pelajaran Bahasa Inggris Region DKI Jakarta sebanyak 171 orang. Kegiatan akan berlangsung pada:

hari, tanggal : Senin s.d. Sabtu, 12 s.d. 17 Juni 2017

tempat : PPPPTK Bahasa
Jl. Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12640. Telp. (021) 7271034
check-in : Senin, 12 Juni 2017 mulai pukul 10.00 WIB
pembukaan : Senin, 12 Juni 2017 pukul 14.00 WIB
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk memberikan izin sekaligus menugaskan
nama-nama terlampir sebagai peserta dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan ini.

Persyaratan yang harus dibawa adalah sebagai berikut:

1. notebook/laptop serta modem;
2. Surat tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (rangkap dua);
3. SPPD dari PPPPTK Bahasa yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang serta distempel (sesuai
tanda X pada SPPD) bagi peserta di luar provinsi DKI Jakarta. Nama pejabat dan NIP ditulis pada penjelasan
SPPD (lembar SPPD dapat diperbanyak sesuai jumlah peserta);
4. Tiket pesawat kelas ekonomi terendah pergi-pulang (PP) serta airport tax dan boarding pass yang sesuai
dengan data manifes penerbangan bagi peseta yang menggunakan transportasi udara;
5. Tiket transportasi umum bukan carter bagi peserta yang menggunakan transportasi darat;
6. Formulir data peserta (lembar formulir data peserta dapat diperbanyak sesuai jumlah peserta).
7. Surat Keterangan sehat dari dokter.

Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK Bahasa tahun 2017. Setiap peserta mendapatkan fasilitas
penginapan, konsumsi sesuai standar PPPPTK Bahasa.

Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga selama kegiatan berlangsung. Apabila peserta
berhalangan hadir, peserta pengganti akan ditentukan oleh PPPPTK Bahasa.
Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Sdr. Fitri (081311415045).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal GTK;
3. Kepala sekolah yang bersangkutan;
4. Yang bersangkutan.
 Lampiran Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : 1569 /B6/PP/2017
Tanggal : 29 Mei 2017

DAFTAR PESERTA PENYEGARAN INSTRUKTUR NASIONAL JENJANG SMA/SMK

MATA PELAJARAN BAHASA INGGRIS REGION JAKARTA
TANGGAL 12 S.D. 17 JUNI 2017
DI PPPPTK BAHASA JAKARTA

No. Nama Instansi Kabupaten/Kota Provinsi

SMAN 2 BENGKULU
1. SUPAWIT Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu
SELATAN
SMAN 03 BENGKULU
2. ELVY LISTIANI Kab. Bengkulu Tengah Bengkulu
TENGAH
SMAN 1 PADANG
3. AYU KRISMA SUTANTI Kab. Bengkulu Utara Bengkulu
JAYA
4. RIA TAURISNAWATI SMAN 1 KEPAHIANG Kab. Kepahiang Bengkulu

5. JONDRI HAMBANI SMAN 05 MUKOMUKO Kab. Muko-Muko Bengkulu

6. YOPHITA SARI SMA N 06 SELUMA Kab. Seluma Bengkulu

SMA
7. HERAWATI MUHAMMADIYAH 1 Kota Bengkulu Bengkulu
KOTA BENGKULU
SMA N 06 KOTA
8. DESI SURYANI Kota Bengkulu Bengkulu
BENGKULU
SMA NEGERI 1 KAB. BENGKULU
9. DENNY SYAHPUTRA Bengkulu
ENGGANO UTARA
SMKN 1 SELUPU
10. AISAH APRIDAYANI Kab. Rejang Lebong Bengkulu
REJANG
SMK N 01 KOTA
11. IRMA YUNITA Kota Bengkulu Bengkulu
BENGKULU
12. PUTRI DWI GUSTIANA SMKS 17 BUDI MULYA Kota Bengkulu Bengkulu
SMAN 1
13. NURUL AINI SALATIN Kab. Lebak Banten
CURUGBITUNG
14. NOPI JAENUDIN SMAN SOBANG 1 Kab. Lebak Banten
SMAN 5
15. ENDANG S Kab. Pandeglang Banten
PANDEGLANG
SMAN 14
16. ELLIS APRIYANTINI Kab. Pandeglang Banten
PANDEGLANG
IRMAN MUKHTAR
17. SMAN 1 PABUARAN Kab. Serang Banten
MARDIANSYAH
SMA NURUL FIKRI
18. NINIEN ROCHMAWATI Kab. Serang Banten
BOARDING SCHOOL
YULIANA SMAN 12 KAB.
19. Kab. Tangerang Banten
BUDINASTUTI TANGERANG
SMAN 28 KAB.
20. LUSI MARDIANA Kab. Tangerang Banten
TANGERANG
SMA IT RAUDHATUL
21. FERA ANDAYANI Kota Cilegon Banten
JANNAH CILEGON
22. WIWI ALAWIYAH SMAN 2 KS CILEGON Kota Cilegon Banten

23. AGUS IRIANTO SMAN 6 TANGERANG Kota Tangerang Banten

DINI FEBRIYASIANA
24. SMAN 1 TANGERANG Kota Tangerang Banten
ANDRIYANI
SMAN 9 KOTA
Kota Tangerang
25. TEDI YOSEP TANGERANG Banten
Selatan
SELATAN
SMAN 6 KOTA
Kota Tangerang
26. TIARA TISNA DEWI TANGERANG Banten
Selatan
SELATAN
No. Nama Instansi Kabupaten/Kota Provinsi

SMKN 2
27. LELI NATALIA Kab. Lebak Banten
RANGKASBITUNG
28. SUDARMAN SMKN 1 CIBEBER Kab. Lebak Banten

29. DZIKROH NURDINIE SMK BABUNNAJAH Kab. Pandeglang Banten

30. NOVI NURWAQIAH SMK PUJANGGA Kab. Tangerang Banten

SMK YP FATAHILLAH
31. YUYUN MARDIYANI Kota Cilegon Banten
1 CILEGON
32. JOKO TRI GUNARTO SMKN 3 Kota Serang Banten
WIBOWO
33. SMKN 7 Kota Serang Banten
HENDRATMOJO
34. ARLIA NOVIANA SMKN 1 TANGERANG Kota Tangerang Banten

35. RANI NURHAYATI SMAN 2 MAJALAYA Kab. Bandung Jawa Barat

36. IWAN KURNIAWAN SMAN 1 RANCAEKEK Kab. Bandung Jawa Barat

37. TETI ROSYATI SMAN 1 CILILIN Kab. Bandung Barat Jawa Barat

38. AYI SUKAEMI SMAN 1 CISARUA Kab. Bandung Barat Jawa Barat
SMAN 1
39. ARDIANSYAH Kab. Bekasi Jawa Barat
KEDUNGWARINGIN
WINDA FITRICIA SMAN 5 TAMBUN
40. Kab. Bekasi Jawa Barat
RENTA SELATAN
41. ROHMAT SLAMET SMAN 2 CIAMIS Kab. Ciamis Jawa Barat

42. JOKO SUTANTO SMAN 1 CISAGA Kab. Ciamis Jawa Barat

SMAN 1
43. SEPTINA ARGARINI Kab. Cianjur Jawa Barat
WARUNGKONDANG
44. TATANG SUHERMAN SMAN 1 BABAKAN Kab. Cirebon Jawa Barat

45. KHAERUNISA SMAN 1 WALED Kab. Cirebon Jawa Barat

EVA AGUSTIN
46. SMAN 25 GARUT Kab. Garut Jawa Barat
MUTHMAINAH
47. SAEFUL IMAM, S.PD SMAN 12 GARUT Kab. Garut Jawa Barat
SMA NEGERI 1
48. WAHYU PERMANA Kab. Indramayu Jawa Barat
ANJATAN
49. DAMIR SMAN 1 KRANGKENG Kab. Indramayu Jawa Barat

50. RUDIYANA SMAN 1 CIAMPEL Kab. Karawang Jawa Barat

ATI SUGINATI
51. SMAN 5 KARAWANG Kab. Karawang Jawa Barat
PERMANA
SMA NEGERI 1
52. YULIANTI WULANSARI Kab. Kuningan Jawa Barat
GARAWANGI
SMA ISLAM TERPADU
53. EKO BUDI PRASETYO Kab. Kuningan Jawa Barat
AL-MULTAZAM
54. SUSY SRIHARTINI SMAN 1 KADIPATEN Kab. Majalengka Jawa Barat

55. DENI SUDENI SMAN 1 TALAGA Kab. Majalengka Jawa Barat

56. RAHMAWATI SMAN 1 PAMANUKAN Kab. Subang Jawa Barat

SMAN 1
57. EFI ISMAYANTI Kab. Subang Jawa Barat
TANJUNGSIANG
IMAN KOSASIH
58. SMAN 1 CICURUG Kab. Sukabumi Jawa Barat
HERDIANA
No. Nama Instansi Kabupaten/Kota Provinsi

59. EUIS ADE NURJANAH SMAN 1 NAGRAK Kab. Sukabumi Jawa Barat

60. EROS LIA NURLAENI SMA NEGERI TOMO Kab. Sumedang Jawa Barat
SUSANTI RETNO
61. SMAN 1 BANDUNG Kota Bandung Jawa Barat
HARDINI
62. WIWIN HERAWATI SMAN 3 BANDUNG Kota Bandung Jawa Barat

63. RACHMAWATI SMAN 2 BEKASI Kota Bekasi Jawa Barat

SMAN 14 KOTA
64. ROBIUL ERNAWATI Kota Bekasi Jawa Barat
BEKASI
65. ROHMAT SMAN 2 CIREBON Kota Cirebon Jawa Barat

66. TUTI ROMDO SMAN 4 CIREBON Kota Cirebon Jawa Barat

NURDIYATI
67. SMAN 6 DEPOK Kota Depok Jawa Barat
HANDAYANI
68. YANA PARDIANA SMAN 4 DEPOK Kota Depok Jawa Barat
SMA NEGERI 4
69. ARI RIZALUL FIKRI Kota Tasikmalaya Jawa Barat
TASIKMALAYA
KIKI KARINA
70. SMKN 1 MAJALAYA Kab. Bandung Jawa Barat
MUTIARANI
71. CHRISTIN AGUSTINI SMKN 1 RANCABALI Kab. Bandung Jawa Barat
SMKN 1 CIKARANG
72. SUPRIYADI Kab. Bekasi Jawa Barat
BARAT
SMKS TARUNA
73. YENA ARYANA Kab. Bekasi Jawa Barat
BHAKTI
PEKARASA DC.
74. SMKN 1 PACET Kab. Cianjur Jawa Barat
MASKAR, S.PD.
SMKN 1
75. TUTI ADAWIYAH Kab. Cianjur Jawa Barat
BOJONGPICUNG
SMK MEKANIKA
76. MUGHITS RIFAI Kab. Cirebon Jawa Barat
ASTANAJAPURA
ANI NURLAILA SMK ISLAMIC
77. Kab. Cirebon Jawa Barat
ZAMZAM CENTRE KEDAWUNG
78. YAYAT NURHIDAYAT SMKN 1 INDRAMAYU Kab. Indramayu Jawa Barat

79. LILIK BUDI PRAMANTO SMKN 1 SINDANG Kab. Indramayu Jawa Barat

80. NENI DJUNAENIAH SMKN 2 KARAWANG Kab. Karawang Jawa Barat

SMK NEGERI 2
81. ETY HERAWATI Kab. Kuningan Jawa Barat
KUNINGAN
SMK NEGERI 1
82. LATIFAH Kab. Kuningan Jawa Barat
LURAGUNG
SHANTI KUSUMA SMKN 1
83. Kab. Majalengka Jawa Barat
WARDHANI MAJALENGKA
SMK PARIWISATA
84. RATNA UTARI Kab. Majalengka Jawa Barat
PGRI MAJALENGKA
ASRI FIKRIANI SMKS PUTERA
85. Kab. Pangandaran Jawa Barat
SAJIDAH PANGANDARAN
SMKN 1
86. HELDY ERISTON Kab. Purwakarta Jawa Barat
PURWAKARTA
SMKN 3
YURIATIN DEWI
87. LINGGABUANA Kab. Purwakarta Jawa Barat
ANGGOROWATI
PURWAKARTA
88. LIA AMALIA SMKN 1 CIPUNAGARA Kab. Subang Jawa Barat
DENIARSYAH SMK NEGERI 2
89. Kab. Subang Jawa Barat
BANGBANG SUBANG
No. Nama Instansi Kabupaten/Kota Provinsi

90. KARTIKA TARWATI SMKN 1 CIBADAK Kab. Sukabumi Jawa Barat

ENENG EKA MIRA
91. SMKN 1 SUKABUMI Kab. Sukabumi Jawa Barat
KOMALA
NURUL DINI SMK NEGERI
92. Kab. Sumedang Jawa Barat
MUNGGARAN SITURAJA
SMK NEGERI 2
93. EUIS JUARIAH Kab. Sumedang Jawa Barat
SUMEDANG
94. NENENG AGUSTINA SMKN 7 Kota Bandung Jawa Barat
MIRNA SAIDAH
95. SMKN 12 Kota Bandung Jawa Barat
MAULANI
96. FEMY SENIWEGIASARI SMK AL-AZHAR Kota Banjar Jawa Barat
SMK TINTA EMAS
97. RISNA LAVANI Kota Bekasi Jawa Barat
INDONESIA
ISA ABADIAT SURYO SML TERATAI PUTIH
98. Kota Bekasi Jawa Barat
DWIPOYONO GLOBAL 4 BEKASI
99. RISTANTI ANISTIYA SMKN 3 KOTA BOGOR Kota Bogor Jawa Barat

100. AHMAD MUHTAR SMK SIROJUL HUDA 1 Kota Bogor Jawa Barat

101. EKA LISMIA SMK PASUNDAN 3 Kota Cimahi Jawa Barat

102. SRIYULIYANTI SMKN 1 CIMAHI Kota Cimahi Jawa Barat

SMK INFORMARTIKA
103. NURLAELANI Kota Depok Jawa Barat
UTAMA
104. RETNO PUSPITASARI SMK BINA RAHAYU Kota Depok Jawa Barat
SMK NEGERI 1
105. ANIS WIDJIYANTI Kota Sukabumi Jawa Barat
SUKABUMI
SMK NEGERI 1
106. NACEP ASMARA Kota Tasikmalaya Jawa Barat
TASIKMALAYA
SMK NEGERI 3
107. ASEP ZAENI MA'RUF Kota Tasikmalaya Jawa Barat
TASIKMALAYA
108. NOVISKA INDRAWATI SMAN 1 KEBUN TEBU Kab. Lampung Barat Lampung

109. SUMARNO SMAN 2 NATAR Kab. Lampung Selatan Lampung

DESSY EKOWATI
110. SMA SUGAR GROUP Kab. Lampung Tengah Lampung
LATIEF
SMAN 1 BANDAR
111. SUYATNO Kab. Lampung Timur Lampung
SRIBHAWONO
112. NURI NURYANI SMAN 3 KOTABUMI Kab. Lampung Utara Lampung

113. SURATNO SMAN 2 KOTABUMI Kab. Lampung Utara Lampung

SMAN 1 PESISIR
114. BUDI TETUKO Kab. Pesisir Barat Lampung
SELATAN
AMALIAH MUSTIKA SMAN 1
115. Kab. Tulang Bawang Lampung
SEPTANTIA PENAWARTAMA
SMAN 1 TULANG Kab. Tulang Bawang
116. YUNIATI AL AIDA Lampung
BAWANG TENGAH Barat
117. NOVETRI SARI SMAN 1 WAY TUBA Kab. Way Kanan Lampung

118. BARYADIN SMAN 1 BUMI AGUNG Kab. Way Kanan Lampung

KOMMEN SOHNI
119. SMA IMMANUEL Kota Bandar Lampung Lampung
SITOHANG
120. WAHYU SAPTA RINI SMA IMMANUEL Kota Bandar Lampung Lampung

121. PINUJI RAHAYU SMAN 4 METRO Kota Metro Lampung

No. Nama Instansi Kabupaten/Kota Provinsi

122. HERMAN SARIADI SMAN 3 METRO Kota Metro Lampung

123. NINA FATRIANA SMKN 2 KALIANDA Kab. Lampung Selatan Lampung

SMKN 1 SEPUTIH
124. RAKYAN IKA HAPSARI Kab. Lampung Tengah Lampung
AGUNG
SMKN 1 SEPUTIH
125. THABRANI DAUD Kab. Lampung Tengah Lampung
AGUNG
SUKMA SMK MIFTAHUL
126. REMBULANING ATI HUDA WAY ARENG Kab. Lampung Timur Lampung
GUNAWAN PUTRI MATARAM BARU
SMKN 1 HULU
127. JUNAIDI Kab. Lampung Utara Lampung
SUNGAI
128. NUR ALFIYANI AZIZAH SMKN 2 KALIANDA Kab. Pringsewu Lampung

129. NURMALA DEWI SMKN 1 SUKOHARJO Kab. Pringsewu Lampung

SMKN 7 BANDAR
130. ARIS ASRORI Kota Bandar Lampung Lampung
LAMPUNG
SMK PENERBANGAN
131. ADE ARI PRAYUDI Kota Bandar Lampung Lampung
LAMPUNG
132. YUNI ASTUTI SMKN 2 METRO Kota Metro Lampung
DAHRUL AHMAD
133. SMKN 1 METRO Kota Metro Lampung
AHYARUDIN
SMA KRISTEN KASIH
134. AFANDI SETIAWAN Jakarta Barat DKI Jakarta
KEMULIAAN
RISULI HUTAURUK, SMA KRISTEN 1 BPK
135. Jakarta Barat DKI Jakarta
M.HUM PENABUR
TIURMA CHRISTINA SMAS KRISTEN 2 BPK
136. Jakarta Pusat DKI Jakarta
BORU SIAGIAN PENABUR
137. ROLLY SUSWANDONO SMKN 54 JAKARTA Jakarta Pusat DKI Jakarta

138. ARMAN DINO SMK KESDAM JAYA Jakarta Pusat DKI Jakarta

139. CYLVIA OSNASANDI SMA AL-IZHAR Jakarta Selatan DKI Jakarta

VALENTINO FEBRIONO
140. SMAN 70 JAKARTA Jakarta Selatan DKI Jakarta
SISWINANDRIARTO
141. HERMAWAN SMA 104 JAKARTA Jakarta Timur DKI Jakarta
SMA
142. WAHYU HIDAYAT Jakarta Timur DKI Jakarta
MUHAMMADIYAH 23
143. INNE LESTIA SMK ANGKASA 1 Jakarta Timur DKI Jakarta
SMK ISLAM PB.
144. LUSI AFRIANI Jakarta Timur DKI Jakarta
SUDIRMAN 2
RETNO AYU
145. SMKN 36 JAKARTA Jakarta Utara DKI Jakarta
WIDIYANTI
SMA ISLAM AL-
146. DWI SETYORINI AZHAR KELAPA Jakarta Utara DKI Jakarta
GADING
147. RATMI ARDIAN SMAN 1 BANYUASIN I Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
SMAN 1 MUARA
148. MARYANTI Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
PADANG
SMAN 1 MUARA
149. SRI HARTATI Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
PINANG
LIDWINA TINON SMA SANTO YOSEF
150. Kab. Lahat Sumatera Selatan
PANCARANINGSIH LAHAT
SMA BUKIT ASAM
151. SEPRIANTI Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
TANJUNG ENIM
SMAN 1 UNGGULAN
152. DIEN NOVETA Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
MUARA ENIM
No. Nama Instansi Kabupaten/Kota Provinsi

153. TRI WINDIYANTI SMAN PURWODADI Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
Kab. Musi Rawas
154. FITRIYANTO SMAN SURULANGUN Sumatera Selatan
Utara
SMAN 1 TANJUNG
155. ISMILAYANTI Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
RAJA
AGUSTIN SMAN 1 INDRALAYA
156. Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
DARMAYANTI UTARA
KRISTIAN H. SMAN 1 TULUNG Kab. Ogan Komering
157. Sumatera Selatan
PANDUMPI SELAPAN Ilir
SMA NEGERI 1 BUAY Kab. Ogan Komering
158. NENI WULAN SARI Sumatera Selatan
MADANG Ulu Timur
Kab. Ogan Komering
159. STEPHANUS GUNARTO SMAN 1 BELITANG II Sumatera Selatan
Ulu Timur
SMA NEGERI 4
160. FIRDA ASTUTI Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
LUBUKLINGGAU
CYPRIANUS MARIA SMA NEGERI 6
161. Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
SUPRASTOMO LUBUKLINGGAU
DANIEL DENY
162. SMA XAVERIUS 1 Kota Palembang Sumatera Selatan
LESMANA
163. SRI MASTUTI SMA TRI DHARMA Kota Palembang Sumatera Selatan

164. ERDIMAWAN SMAN 7 PRABUMULIH Kota Prabumulih Sumatera Selatan

LEONARDI JAYE
165. SMAN 2 PRABUMULIH Kota Prabumulih Sumatera Selatan
PUTRA
RIZKY INDAH
166. SMKN 1 SUAK TAPEH Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
FEBRIANI
167. AMELIA PERMATASARI SMKN 2 MUARA ENIM Kab. Muara Enim Sumatera Selatan

168. MUHAMMAD ALI SMKN 1 GELUMBANG Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
SMK XAVERIUS 1
169. ANGGRAINI Kota Palembang Sumatera Selatan
PALEMBANG
SMK N 06
170. YUSPARDIAH Kota Palembang Sumatera Selatan
PALEMBANG
SMKN 02
171. ISMIATI Kota Prabumulih Sumatera Selatan
PRABUMULIH
 Lampiran Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : /B6/PP/2017
Tanggal : 29 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN*) F.SPL.11

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .
Unit Kerja : ..
Alamat Unit Kerja : ..
No. Telp./Fax. Unit Kerja : ..
No. HP : ..
Alamat E-mail : ..

Menyatakan bersedia/tidak bersedia**) mengikuti Penyegaran Instruktur Nasional Jenjang SMA/SMK Mata
Pelajaran Bahasa Indonesia Region Jakarta Region DKI Jakarta tanggal 12 s.d. 17 Juni 2017 di PPPPTK Bahasa
Jakarta.

Saya akan mematuhi segala sesuatu yang berhubungan dengan persyaratan dan kelengkapan bahan untuk mengikuti
pelatihan sebagaimana yang tertuang dalam surat pemanggilan peserta dari PPPPTK Bahasa. Apabila saya tidak dapat
memenuhi persyaratan tersebut, maka saya bersedia dipulangkan dan tidak akan menuntut penggantian biaya
perjalanan, akomodasi, dan konsumsi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan/pengaruh dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Dinas/Kepala Sekolah Peserta

(......................................................) (.....................................................)
NIP NIP

Keterangan:
* Surat pernyataan dikirim ke PPPPTK Bahasa via fax 021-7271032
** Coret yang tidak perlu
Narahubung: Sdr. Fitri (081311415045), Email: fitrimikza@gmail.com6