Formulir Penerima Tunjangan Profesi/Insentif/Gaji

Direktorat Guru Dikdas

Bagi Guru PNS/ Non PNS Yang Ditugaskan
Ke Sekolah Indonesia Luar Negeri

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

SILN
Nama (tanpa gelar)
NIP
Tempat, tgl lahir
Agama
Pendidikan S1/Jurusan
Pendidikan S2/Jurusan
No. Paspor
No. NPWP
No. NUPTK
No. NRG
No Peserta Sertifikasi
Mapel yang disertifikasi
Masa Kerja (tahun)
Pangkat Golongan
Gaji Pokok terakhir
Bank (BNI, BRI, Mandiri)
No Rekening
Atas Nama (sesuai buku

20

tabungan)
Asal Sekolah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sekolah Indonesia Kota Kinabalu

Barkah Tri Anggono
Kebumen, 12 Maret 1986
Islam
Pendidikan Bahasa Inggris
A 3408904
46.065.234.0-523.000
2 tahun
Rp. 15.000.000
BNI Cabang Senayan
0294528772
Barkah Tri Anggono

Nama Sekolah

: CLC Nabawan

Jenjang mengajar (SD,SMP,

: SD-SMP

SMA,SMK)

21
22
23

24

Mengajar mapel

: Bahasa Inggris, IPA, SBK

Kec/Kab

Provinsi
Mulai Tugas di SILN
Akhir Tugas di SILN
Alamat di Luar Negeri

Jl.

: Jl. Lintas Tawau, Kg. Indah, Pekan Nabawan

Kota

: Kota Kinabalu

No. Telp

: +60105817785

Email :
Alamat di Indonesia

: trianggono12@gmail.com

Kota Kinabalu

Sabah
: 31 Mei 2013
: 12 Mei 2017

25

Jl.

: Dk. Klapaturi

Kel.

: Sitiadi

Kec.

: Puring, Kebumen

Provinsi

: Jawa Tengah

No. Telp

: +60105817785

Email
Keluarga di Indonesia yang

: trianggono12@gmail.com

dapat dihubungi
Nama

: Nurharyadi

Hubungan

: Ayah

Jl.

: Dk. Klapaturi

Kel.

: Sitiadi

Kec.

: Puring, Kebumen

Provinsi

: Jawa Tengah

No. Telp

: +6285747973917

Lampiran:
1. Fotokopi SK tugas dari Biro PKLN/ yang berwenang;
2. Surat Keterangan Pemberhentian tunjangan profesi dari daerah asal ( bagi PNS);
3. Surat Keterangan pemberhentian tunjangan profesi dari Direktorat Guru Dikmen;
4. Fotokopi SK terakhir gaji pokok, buku tabungan, paspor
Catatan:
1. Wajib mengisi data pendidik di laman dapo.dikdas.kemdikbud.go.id;
2. Formulir tersebut HARUSdiisi secara lengkap dan benar sesuai dengan lampirannya,
jika DATA YANG DITULIS TIDAK LENGKAP dan tidak sesuai dengan lampiran
akan menghambat PEMBAYARAN;
3. Formulir tersebut dikirim bersama lampirannya ke email :
puri.pramudiani@gmail.com, dan fadhilah_8488@yahoo.com
Paling lambat tanggal 14 Agustus 2015