KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

14 November 2022
Nomor : 3203/B7.4/PP.02.01/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 8 PGP Angkatan 4

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bangkalan

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1917/B.B1/HK.01.01/2021
tanggal 3 Februari 2021 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu
aktivitas pada program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan
Individu. Sesuai dengan jadwal kegiatan, saat ini sudah memasuki Pendampingan
Individu 8 dengan tema yang akan dibahas “Sosialisasi Rencana Kerja untuk
Pengembangan Program Sekolah”. Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh
Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah
masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 21 s.d. 25 November 2022 bertempat di sekolah masing-masing CGP,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan pelatihan ini dibebankan
pada anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2022. Informasi lebih
lanjut tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Nurrollich El Kasfy
(08567393756) dan Indah Kurnia Ratri (081334107355).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

``NIP. 196604131991031002

Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Bangkalan;
4. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Sidoarjo;
5. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gresik;
6. Yang bersangkutan.
 Lampiran 1 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 3203/B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 14 November 2022

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
ABDUL RASID, S.AG., M.PD.I SMP NEGERI 1 KONANG Chotimah SD NEGERI PAKAAN DAJAH
Ermawati SD NEGERI PAKAAN DAJAH
Nanda Pramitasari SMAS ISLAM ANNAFIIYAH
BAMBANG WIDJAJANTO, ST SMKS DARUL MUSTOFA Yenicke Bara Nurdyana SD NEGERI TUNJUNG 1
Enni Suwito SD NEGERI TUNJUNG 2
Moh Bahrul Ulum SMKS AGUNG MULIA SOCAH
Tatik Eka Suhartatik SMP NEGERI 1 SOCAH
ANIK GUNAWANTI ISKANDANI SMKN 1 BANGKALAN Achmad Nasihin SMAN 4 BANGKALAN
Indi Shofi Fikria SMAN 4 BANGKALAN
Indrawati SMAN 4 BANGKALAN
Uswatun Hasanah SMAN 4 BANGKALAN
TAUFIK ALBAR SMP NEGERI 2 MODUNG Mohammad Mahfud SD NEGERI PANGPAJUNG 2
Nur Halimah SD NEGERI SUWA AN 3
Hamzah SMKN I KWANYAR
Khusnul Khotimah SMKN I KWANYAR
ARDIYANSAH YULINIAR FIRDAUS SD NEGERI SEN ASEN 1 Nurhidayati SMAN 1 BLEGA
Wardatul Jamilah SMAN 1 BLEGA
Dwi Yeni Purnamasari SMKN 1 BLEGA
HARDANI SD N TAMBEGAN Eka Nurhayati Diniyah SD N OMBUL 1
Wadiah SD NEGERI LAJING 02
Hera Syahriawati SMKN 1 AROSBAYA BANGKALAN
R. WAHYUDI OETOMO SMP NEGERI I KAMAL Gerry Kuswanto SMAN 1 Tanjungbumi
Asri Adhitya Putri SMKN 1 KAMAL
Ika Noviana Nuraini SMKN 1 KAMAL
MOH. ILHAM PURNAWANSYAH, SMAN 4 BANGKALAN Rosi Masyahria SMAN 1 BANGKALAN
M.PD Apriliyawati Widyastuti SMKN 2 BANGKALAN
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
Heri Purwantoro SMKN 2 BANGKALAN
Ulil Albab SMKN 2 BANGKALAN
MOHAMMAD JARI SMAN 1 BLEGA Jumaikah SD NEGERI KAJUANAK 3
Siti Aminatus Sakdiyah SD NEGERI LANTEK TIMUR 1
Samsul Arifin SD NEGERI TLAGAH 3
SRI MANGISTUTIK UPTD SDN PANGERANAN 1 Lilis Hariany SMKN 1 LABANG
Miko Prasojo SMKN 1 LABANG
Nur Azizah SMKN 1 LABANG
ALFIAH SMA Negeri 1 Kamal Abdul Hayyih SMAS MAARIF
Wahyu Efendi SMAS MAARIF
Dwi Yuli Herawati SMKN 3 BANGKALAN
Ervin Sulistiowati SMKN 3 BANGKALAN
SITI RAHMAH SD NEGERI KRATON 1 Tohir Supriyadi SD NEGERI TAMBIN 1
Ainul Yakin SMK NEGERI 1 KWANYAR
Siti Murni Mandasari SMP NURUL AMANAH
MOHAMMAD RAUB SMKN 2 BANGKALAN Afiat Arief SMAN 1 KAMAL
Lely Fatmawati SMKN 1 KAMAL
Musdholifah SMKN 1 KAMAL
Ollyvia Febry SMKN 1 SURABAYA (Kota Surabaya)
MOHAMMAD SAERI SMAN 2 BANGKALAN Dwi Imam Arif SMAN 3 BANGKALAN
Riska Fimiyana SMAN 3 BANGKALAN
Da'Watul Khoiroh SMP NEGERI 5 BANGKALAN
Sri Ernawati SMK Negeri 3 Bangkalan
MUHAIMIN SD NEGERI AENGTABER 1 Roviana Ita Noorvindha Kamil Putri SD NEGERI LERGUNONG 2
Abdul Wahed SMAN 1 TANJUNG BUMI
Fery Pinda Sagi SMKN 1 TANJUNGBUMI
Dhian Dwi Novalina Putri SMP NEGERI 1 KLAMPIS
ENDANG MUJIATI SD NEGERI LAJING 02 Fausiyah SD NEGERI KEMAYORAN 1
Hadi Sutrisno SMP NEGERI 1 BANGKALAN
Husnul Khotimah SMP NEGERI 1 BANGKALAN
SULFIA SMKN 1 Tanjung Bumi Afifatul Lail SMKN 3 BANGKALAN
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
Ahmad Yusri Helmi SMKN 3 BANGKALAN
Dinna Andriyandhani SMKN 3 BANGKALAN
Noris Cipta Prasetiya SMKN 3 BANGKALAN
SUBUR SD NEGERI ALASKOKON 2 Maulidiyah SD NEGERI MORKONENG 1
Moh.Holil SD NEGERI PANDANAN 2
Maulana Ishak SD NEGERI PESANGGRAHAN 2
ACHMAD MUZAMMIL SMAN 1 TANJUNG BUMI Musammil SD NEGERI TRAMOK 1
Nur Afifah SMA NEGERI 1 KOKOP
Uyunur Rohmatil Fitriya SMA NEGERI 1 KOKOP
Rachmad Tri Imayanto SMPN 1 KOKOP
NOVITA SOERYANINGSIH SD NEGERI BANYUAJUH 3 Setiyo Handayani SD NEGERI BANYUAJUH 2
St. Fatimatus Zehroh UPTD SD NEGERI CANGKARMAN 1
Paringga Wilwan T.S TK Dwi Jaya (Kab. Gresik)
FIRQAH INAYAH SMAN 4 BANGKALAN Rahmania SMAN 2 BANGKALAN
Fatimatus Suhroh SMKS KESEHATAN YANNAS HUSADA
R. Rois Albarista SMKS KESEHATAN YANNAS HUSADA
Erlin Dessy Triandayani Anugrahsari SMAN 2 Bangkalan
RAHAYU PRIYATIN SD NEGERI LANGKAP 4 Umar Jakfar SMAN 1 KWANYAR
Mulimmah SMKN I KWANYAR
Nurul Chomar SMKN I KWANYAR
Siti Suliha SMKN I KWANYAR

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 19660413 199103 1002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 3203/B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 14 November 2022

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.