KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

7 Desember 2022
Nomor : 4440/B7.4/PP.02.01/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 3 PGP Angkatan 6

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gresik

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu. Sesuai
dengan jadwal kegiatan, saat ini sudah memasuki Pendampingan Individu 3 dengan
tema yang akan dibahas adalah “Implementasi Pembelajaran yang Berpihak pada
Murid”. Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh Pengajar Praktik (PP) dengan
mendatangi Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 12 s.d. 16 Desember 2022 bertempat di sekolah masing-masing CGP,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2022. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Nurrollich El Kasfy
(08567393756) dan Indah Kurnia Ratri (081334107355).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002

Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Gresik;
4. Ketua STKIP Al Hikmah;
5. Rektor Universitas Muhammadiyah Surabaya;
6. Yang bersangkutan.
Lampiran 1 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 4440/B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 7 Desember 2022

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
AKHMAD SAHLAN UPT SMP NEGERI 6 GRESIK ANAMI GHOZIYAH TK PGRI DALEGAN
NUR UMALAH TKS ISLAM AL KHOLIDIYAH
RINO KRISTYARTO UPT SMP NEGERI 11 GRESIK
AMALIA SHOLIKA UPT SD NEGERI 297 GRESIK
ROFIATUL UMROH SMAS KANJENG SEPUH
SITI KHOFIFAH SMAN 1 SIDAYU
SEVITA DWI HANDARYATI UPT SD NEGERI 324 GRESIK IRFAN SMAN 1 CERME
SITI RACHMAWATI TK DWP RANDUAGUNG
YULIA DWI PUTRI RAHAYU SMAS MUHAMMADIYAH 1 GRESIK
ERNA ACHMAD SD MUHAMMADIYAH GKB
DEWI NUR KAROMAH UPT SD NEGERI 19 GRESIK
LAILI RUSMAWATY SMAN 1 KEBOMAS
TRI WAHYUNI SMAN 1 DRIYOREJO NURLINAH SUGIARTI SD INSAN MULYA
LULUK MAWATI SHOLIKAH SMKN 1 DRIYOREJO
DWI ENDANG LESTARI UPT SD NEGERI 163 GRESIK
AFIQ HAKIM MUJTAHIDIN UPT SD NEGERI 168 GRESIK
JUWARI UPT SD NEGERI 158 GRESIK
NUR KHOMSIDAH UPT SD NEGERI 149 GRESIK
ABDUR RAHMAN UPT SD NEGERI 8 GRESIK MUHAMMAD SALMAN AL FARISI UPT SD NEGERI 261 GRESIK
MAULUDATUL KARIMAH SLBS MUHAMMADIYAH
MUHAMMAD SYAFIK UPT SD NEGERI 297 GRESIK
ROUDHOTUL JANNAH SMAS KANJENG SEPUH
ADI SWANDANA SANTOSO SMKN 1 SIDAYU GRESIK
ITA SULISTIAWATI TKS ISLAM AL KHOLIDIYAH
NUR ALIYAH UPT SMP NEGERI 6 GRESIK KHOIRUL HAKIM UPT SMP NEGERI 11 GRESIK
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
MUCHAMMAD YASIN UPT SD NEGERI 268 GRESIK
HANIK MUFAIDAH,S.PD TKS MUSLIMAT NU 76 NURUL HUDA
NUNUK SRI LISAYANTI UPT SMP NEGERI 6 GRESIK
NUR SAIDAH UPT SD NEGERI 297 GRESIK
NUR CHOLIS SMKS MAMBAUL IHSAN
ENDANG SUSILOWATI UPT SMP NEGERI 29 GRESIK AHMAD BASHORI AHSAN UPT SD NEGERI 228 GRESIK
WAQIF MUDAFFAR UPT SD NEGERI 206 GRESIK
ARLIK SULIYANI SDIT YAA BUNAYYA
SILVI NAFIDAH SMAS AL AZHAR MENGANTI
EKI KUSMAWATI NINGSIH TK DHARMA WANITA PERSATUAN
LAMPAH
RANGGA PRATAMA WAHYUDIARTA SMAN 1 MENGANTI
KIPTIYAH SMAN 1 MANYAR DIDIN ROSYADI SMKN 1 DUDUKSAMPEYAN
NUR HADI SMA NAHDLATUL ULAMA 1
ITA MUFLIKHATUL UMMAH SD MUHAMMADIYAH MANYAR
MUFIDAH TK MUSLIMAT NU 18
ANDI HERAWANTO, SE UPT SD NEGERI 45 GRESIK
AHMAD MAHZUMI UPT SD NEGERI 38 GRESIK
YULI RAHMAWATI SMKS MUHAMMADIYAH 3 NUNUK ISDANTI SMKN 1 CERME GRESIK
GRESIK SITI NUR ASIYAH SD AL ISLAM MOROWUDI
YUYUN MINARTI SMAS MUHAMMADIYAH 8 CERME
KOYIMAH SMAN 1 KEBOMAS
ULFA IRIANA UPT SMP NEGERI 5 GRESIK
AGUS SUPRIYANTO UPT SD NEGERI 120 GRESIK YUNI SOVIATUR ROHMAH UPT SD NEGERI 135 GRESIK
EDY HARIYANTO SMAN 1 BALONGPANGGANG
ERLINA INDRIYANI UPT SMP NEGERI 14 GRESIK
SITI ZAENAB UPT SMP NEGERI 9 GRESIK
LULUK IKA RAHAYU UPT SD NEGERI 123 GRESIK
SALHA UPT SD NEGERI 374 GRESIK WIWIK DJUBAIDA SMAN 1 GRESIK
LULUK SUBAIDAH, S.PI SD MUHAMMADIYAH 2
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
ATHIQ AMILIYAH SD MUHAMMADIYAH MANYAR
FANY HARDIAN FEBRIANSYAH, S.PD.I UPT SD NEGERI 11 GRESIK
M. MUIS UPT SMP NEGERI 1 GRESIK
DWI HANDAYANI UPT SD NEGERI 5 GRESIK
ROY NOVAHENDRA SMAN 1 KEDAMEAN DEWI KURNIA SMAS AL AZHAR MENGANTI
HANDERSON KOMARI BIN JAINURI SMAN 1 MENGANTI
BASUKI RACHMAD SMKS SUNAN GIRI GRESIK
INDAH ALFIANA SDIT YAA BUNAYYA
RIFA ISNAWATI UPT SD NEGERI 228 GRESIK
WIWIN INDARWATI UPT SD NEGERI 206 GRESIK
TRI NURCAHYANI UPT SMP NEGERI 33 GRESIK YULIATI SD INSAN MULYA
ARDYANTO ARIEF SMKN 1 DRIYOREJO
SAMSURI HARIANTO UPT SD NEGERI 163 GRESIK
NUR FITRIA UPT SD NEGERI 159 GRESIK
UUT VITRINDASARI TK DHARMA WANITA PERSATUAN
MULUNG I
SULUH ARIKA MARTYASTUTI TK ANANDA
IMAM SUNANDAR UPT SD NEGERI 358 GRESIK SRI WIDYAWATI UPT SD NEGERI 5 GRESIK
NURUS SHOLICHA SMAS NAHDATUL ULAMA 2
SHOFAN HARIYANTO SD MUHAMMADIYAH MANYAR
AHMAD YANI UPT SD NEGERI 359 GRESIK
UMI NURIANI SMAN 1 WRINGINANOM ROBI YULIANTO UPT SD NEGERI 181 GRESIK
ANIS FATIMAH ZAHROH SDIT YAA BUNAYYA
SYARIFATUL ALFIYAH SD MENGANTI PERMAI
DIANI TRI WIGUNA UPT SD NEGERI 234 GRESIK
MOCHAMAD CHOIRUDIN UPT SMP NEGERI 12 GRESIK
ABDUSSYAKUR UPT SD NEGERI 183 GRESIK
Ady Dwi Achmad Prasetya STKIP Al Hikmah Surabaya HEAVY DWI AGUSTINA UPT SD NEGERI 245 GRESIK
MUZAYYINATUS SHOLIKHAH UPT SD NEGERI 240 GRESIK
SITI MARIYANTI SD MUHAMMADIYAH MANYAR
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
VIVIN SHOFIYATUR ROSYIDAH UPT SD NEGERI 256 GRESIK
MUHAMMAD SYAIFUL HADI SMAS ASSAADAH BUNGAH
RAHMA FEBRIANTI SMKS MUHAMMADIYAH 3 GRESIK
DARWATI SMAN 1 GRESIK LINDA RIZCA AMYLIA,S.PD TK MUSLIMAT NU 179 PELANGI
ENDANG KUSUMAWATI,S.PD.AUD TK DHARMA WANITA PERSATUAN
GULOMANTUNG
INDAH WAHYUNI UPT SD NEGERI 23 GRESIK
FAFI ROFAH SMP SEMEN GRESIK
RIRIS IKA WULANDARI UPT SD NEGERI 24 GRESIK
DIAN NOVITA MARCEILLINA UPT SD NEGERI 68 GRESIK
TRI WAHYU INDAH WAHYUNI SMKN 1 Cerme
Dr. Mochamad Mochklas, S.Si., Universitas Muhammadiyah SITI MUARIFAH SMAN 1 MANYAR
M.M. Surabaya UMI SYARIFAH SD MUHAMMADIYAH MANYAR
HIDAYATUL MAHSUNAH UPT SMP NEGERI 10 GRESIK
RINA DWI ASTUTI SD MUHAMMADIYAH 1 GRESIK
NUR SAMSIYAH UPT SMP NEGERI 34 GRESIK
EVI USROTUL KHASANAH UPT SD NEGERI 47 GRESIK
YOFA ANSHORUL MUKMININ UPT SD NEGERI 44 GRESIK
ANIS SHOFATUN SMP MUHAMMADIYAH 12 ARNI SULISTYOWATI SMKN 1 DUDUKSAMPEYAN
GRESIK NURUL WAFIYAH SMAN 1 MANYAR
NUR AINI OCHTAFIYA SD MUHAMMADIYAH MANYAR
FATIKHATUL WAHYUTI UPT SD NEGERI 1 GRESIK
IKA FAMILA SARI SMA MUHAMMADIYAH 10 GKB GRESIK
SRI NARTI SD ISLAM TERPADU AL IBRAH
RIZA AGUSTINA WAHYU SD MUHAMMADIYAH I NUR JANNAH, S.PD SD NU NURUL ISHLAH
SW SOMA SYAFA'ATI SLB C KEMALA BHAYANGKARI 2 GRESIK
HARTINI, S.PD TK MUSLIMAT NU 179 PELANGI
NUR IFA HANDAYANI UPT SD NEGERI 23 GRESIK
ARIS EKO PURWANTO UPT SD NEGERI 4 GRESIK
SITI UMMU KULSUM UPT SMP NEGERI 20 GRESIK
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
VEDRUS DWI SAPUTRA SMAN 1 KEBOMAS
AHMAD NURHADI SMP YIMI GRESIK FULL DAY RIZKI MULYA ROMADHONA UPT SD NEGERI 6 GRESIK
SCHOOL MUS INDRIANA SMAN 1 GRESIK
NURUL WAHYU PURWANINGTYAS UPT SMP NEGERI 1 GRESIK
CHUSNUL KHOTIMAH UPT SD NEGERI 5 GRESIK
RUDI PURNAWAN SD MUHAMMADIYAH MANYAR
SITI AISYAH SMAN 1 KEBOMAS
KUMIL LAELA SD MUHAMMADIYAH 3 GRESIK
ANDIK HARIYANTO UPT SD NEGERI 113 GRESIK CHOLIK UPT SD NEGERI 137 GRESIK
PUJI HARTINI UPT SD NEGERI 143 GRESIK
SYUKRON HABASI, S.PD UPT SD NEGERI 130 GRESIK
ANIS SA'ADAH UPT SMP NEGERI 31 GRESIK
WAHYUDI SMAN 1 BALONGPANGGANG
LAILATUL MUFIDAH UPT SMP NEGERI 14 GRESIK
SITI AISYAH S.PD.I TK MUSLIMAT NU KAB GRESIK SUYITNO SMAN 1 KEBOMAS
SRI WAHYU OKTAVIANNA UPT SMP NEGERI 20 GRESIK
RIZQI APRILIA PUTRI SMKS NU GRESIK
MUHAMMAD KHOLID HASIBUAN SLB C KEMALA BHAYANGKARI 2 GRESIK
EKA SETIAWATI UPT SD NEGERI 30 GRESIK
LIGA PUSPITA SARI UPT SD NEGERI 18 GRESIK
APRILIA ARISTA SANDI TK Dharama Wanita Persatuan Kedanyang
MAHMUDIONO UPT SMP NEGERI 26 GRESIK MOKHAMAD HOIRUL ANAM UPT SD NEGERI 111 GRESIK
AHMAD SUYUTHY UPT SD NEGERI 99 GRESIK
ITROHMATUN TK MUSLIMAT NU 110 IRSYADUL ATHFAL
INDAH PURWATI UPT SD NEGERI 116 GRESIK
SULIKAH UPT SMP NEGERI 28 GRESIK
ISWAHYUNI UPT SD NEGERI 97 GRESIK
SISKA PURNAMASARI SMAS RADEN FATAH MARIA THERESIA ERNY ISTYANTINI SD INSAN MULYA
SENJA SAMODRA UPT SD NEGERI 164 GRESIK
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
RISKA PUSPITA SARI UPT SD NEGERI 166 GRESIK
ELLA PUTRI MUSLIMASARI UPT SD NEGERI 155 GRESIK
RUMIATI, S.PD. UPT SD NEGERI 209 GRESIK
QOIDATUN NISAK SMAN 1 MENGANTI
NURUL BALQIS SLBN CERME MOH. SABAB NASHRULLOH SMAS ASSAADAH BUNGAH
MILHATUL HIKMAH SMKN 1 CERME GRESIK
AHMAD ALI MURTADHO SMAN 1 KEBOMAS
SITI ZULAIKHAH SMAS MUHAMMADIYAH 8 CERME
NUR HIDAYATI SD AL ISLAM MOROWUDI
HIKMATUN NAFIAH UPT SD NEGERI 56 GRESIK

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 19660413 199103 1 002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : .../B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 7 Desember 2022

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.