KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

Nomor : 0364/B7.4/PP.02.01/2024 31 Januari 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 4
PGP Angkatan 9

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kota Malang

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu.
Selanjutnya, berdasarkan surat dari Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan
Tenaga Kependidikan Nomor 3734/B3/GT.03.00/2023 Tanggal 15 Desember 2023
tentang Jadwal Lanjutan Program PGP Angkatan 9 Tahun 2024, jadwal kegiatan saat ini
sudah memasuki aktivitas Pendampingan Individu 4 dengan tema yang akan dibahas
adalah “Evaluasi dan Pengembangan Proses Pembelajaran”. Pendampingan Individu
ini dilaksanakan oleh Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi Calon Guru Penggerak
(CGP) ke sekolah masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Instansi berkenan untuk
memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 5 s.d. 16 Februari 2024 bertempat di sekolah masing-masing CGP, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari Dinas Pendidikan atau Cabang Dinas Pendidikan atau
Pimpinan Instansi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan Pendampingan Individu
yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi. Mohon dipastikan tanda
tangan dan cap dinas adalah asli dan dibubuhkan langsung oleh Kepala
Sekolah/Pimpinan yang bersangkutan (blangko terlampir, cetak F4);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.

Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2024. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Dwi Reza Firmansyah
(081249763821) dan Joy Sigalingging (085263534722).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002
Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Malang;
4. Yang bersangkutan.
Lampiran Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 0364/B7.4/PP.02.01/2024
Tanggal : 31 Januari 2024

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Kota Malang
Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
MOHAMAD AFRI SURAHMAN SMP NEGERI 21 MALANG DANIAH MUMTAZA SMAN 6
MOHAMMAD SALAM SMAN 6
FARIED SYAFII SMKN 6 MALANG
MUHAMMAD CHUSNI AGUS SMKS TELKOM SANDHY PUTRA
AGUNG PRIYADI SMKN 6 MALANG
ARIF KURNIAWAN SMKN 9 MALANG
YOGI SUKARTONO SMK NATIONAL MEDIA CENTER ITA PUSPITA DIANA OTAVIA SMAN 1
DWI KARTIKA SETYOWATI SMAN 1
VIKA MIRANTI SMP LABORATORIUM UM
EVIATUN KHAERIAH SMKN 2 MALANG
NURI RIZKI SETIAWAN SMKN 2 MALANG
DILA MEI DWIHARINI SDN PISANGCANDI 4 TRISSIANA YUNITA FIVERIA SD KRISTEN CHARIS
FAUZIAH RACHMAWATI SDN KEBONSARI 2
CHOIRUL WAKHIDATUN NISA' SDN KEBONSARI 4
ETTIK IRAWATI SDN BANDULAN 4
MUHAMMAD NUR ABDA 'U SMP NEGERI 12 MALANG
ROSIHAN RAHARDI SMKN 2 MALANG LUSI DYAH ANGGRAINI SDN KLOJEN
NANIK AGUSTINA SDN KLOJEN
PANJILMO PUTRO SMAN 9 MALANG
SUMIKAN SMAN 9 MALANG
LUSIA PURWIDIASTUTI SMKS FARMASI MAHARANI
MAMIK RAHAYU SMKN 8 MALANG ERVINA AYU LUVITASARI SLBS BCG IDAYU
DINI HARJALUSIANA SMP LB BCG IDAYU MALANG
RETNO WIJAYANTI SDN PANDANWANGI 5
NINIS PURWATI SDN BUNULREJO 6
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
IDA KHUMAIDAH TK ISLAM TERPADU INSAN MULIA KRISTIN HANDAYANI SDN BANDULAN 5
DHIYAN WULANDHARI SDN BANDULAN 5
LULUK FARIDATUZ Z SDN BANDUNGREJOSARI 1
B. SHINTA MARGA ASTARINA SDN BANDUNGREJOSARI 4
WAHYUNI SMKN 12 MALANG WAHYU VAKHURIROH SDN BALEARJOSARI 1
TRI AJENG MULIYANTI SDN JODIPAN
NURIS SADLIYATUL MUKASAFAH SMAS ISLAM
ANDIK PRASETYO NUGROHO SMAN 3
HAPPY NUR PRASETYO WIBOWO SMAN 3
LILIK SARI PERMATA SMKN 12 MALANG NOVIA TITA LILIANI SMP NEGERI 16 MALANG
ATIK DINA FITRIA SMKS PUTRA INDONESIA
LIA PUJI LESTARI SMP NEGERI 5 MALANG
ARDHITYA DEWI KUMALASARI SMP K MARDIWIYATA
OLIVIA MAIDY FRANSISCA SMP K MARDIWIYATA
NYOMAN DEDY KUSUMA SMP NEGERI 7 MALANG IMRON ROSADI SDN MERGOSONO 2
WARDHANA IHSAN FANANI SDN ARJOWINANGUN 2
ELENDEA ADHITA SMP NEGERI 10 MALANG
SENDIKA SEPTA INDRAWANTO SMP NEGERI 10 MALANG
NUNING INDRIJATI SMP NEGERI 23 MALANG
YUNITA SMKN 6 MALANG FINA RISWARI SLB A,B,D NEGERI KEDUNGKANDANG
KOTA MALANG
NINA SHOLIKHATIN AINI SD ISLAM TERPADU MUTIARA HATI
AFIFAH ARMY AGE SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA
TIMUR
MUHAMAD ARIFIN SMKS TELKOM SANDHY PUTRA
FIRDAUSA SMKS TELKOM SANDHY PUTRA
AHDHANI FAJAR SEFFENDY SMAN 1 NADIA PUTRI AMALIA SDN KAUMAN 2
HASAN ALBANA SDIT AHMAD YANI
TOMI YOHANES AFRILIAN SMP KRISTEN KALAM KUDUS
MALANG
ASTRID WANGSAGIRINDRA SMAN 2
PUDJASTAWA
DIONISIUS WIDYATMOKO SMP KATOLIK COR JESU
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
DIAH ANITA LUDFIANA SD ANAK SALEH NING SUNDARI SMP NEGERI 13 MALANG
FANY CHUSNIA SMP NEGERI 18 MALANG
MIFTAKHUL MUNIR SMAN 7
MIFTAKHUL KHASAN SMAN 7
ERMA WIDAYANTI SMAN 8
SARI RATNA DEWI SLB YPAC KOTA MALANG HENY DWI YUSPITAWATI, S.PD TK PLUS AL KAUTSAR
TUTI CAHYANI SDN PURWANTORO 3
ESTI RAHMAWATI SD PLUS AL-KAUTSAR
LIDIA WULANDARI SD PLUS AL-KAUTSAR
ELYZABETH DIYAH ASTUTIK SDN KESATRIAN 2
NOVIA RIZA SMKN 6 MALANG RIRIN KUSMIATI SDN SAWOJAJAR 1
GALUH EKA PERWARI SDN KEDUNGKANDANG 2
IDA WAHYUNI SMP NEGERI 10 MALANG
A. RISKY HERIS TOTELES SMP NEGERI 27 MALANG
SUYANTO SMP NEGERI 27 MALANG
MAFRUZAH SDN MOJOLANGU 1 ERMIA WIDAYANTI TK ANAK SALEH
LUTFIL AMIN SLB AUTIS LABORATORIUM UM
MALANG
NUR ROHMA ANDALASARI SDN TLOGOMAS 2
POPPY RIANA SDN TLOGOMAS 2
NAHLA NURAFNI OKTAFIA SMP BRAWIJAYA SMART SCHOOL
YUDHA INTAN KARTIKA SMP LABORATORIUM UM LUCIA YUNI ASTUTININGSIH SMP KATOLIK FRATERAN CELAKET 21
BUANA DONY ANDRI SETIAWAN SMAN 4
AGUS DWI KADPODO SMAS BRAWIJAYA SMART SCHOOL
NURUL DUARIYATI SMKN 5 MALANG
ANDIK SUHARYANTO SMKN 5 MALANG
WIWIN INDAYATI SMKN 1 MALANG RIKO SEPTIAN MAULANA SDN TANJUNGREJO 3
MOCHAMAD IMRON DIHARJO SDN TANJUNGREJO 4
INDAH SUMANARAHATI SDN TANJUNGREJO 5
ESTER YOHANI SD KRISTEN CHARIS
KURNIA INDAH CHRISTYOWATI SD KRISTEN CHARIS
RATNA PRABAWATI SMP NEGERI 15 MALANG
 Nama PP Instansi PP Nama CGP
UMI NUR ARIFAH SMKN 1 MALANG LAILI USDIANA
SARAH MUSTIKA BAROKAH
RACHMAT EKO RIZA SUSANTO
FIYAN ELISKA
DHIMAS ARIS STYAWAN SOESANTO
ASRI WIDYASTUTI
INDAH YULAIKAH SDN MOJOLANGU 5 KHOLILAH
NOVITA ROKHMAWATI
ABU NAJIB SOFYAN
SUBUR HARDIANTOKO
KUSUMANINGSIH RETNO ASMORO
NOFITA PUTRANTI SDN TULUSREJO 2 ERNAWATI IKHSANIYAH
KRISTIYANINGSIH HENI PURWANTO
LIANITA ISTIQOMAH
FADHILAH HARDINI WAHYUNI ASIH
MOHAMAD FERY FIRMANSYAH
MUHAMMAD FARID SD ISLAM MOHAMMAD HATTA TRIANA WIJAYANTI
MARTA ANIDA KURNIAWATI
RINI DHAMAYANTI
NEVINA RACHMADANI
SAIFIN
FADILLAH UTAMI P SMA NEGERI 8 MALANG MARINA FILAYANTI
LELA KARTIKA WIDYANINGSIH
YANTI KARUNIA LESTARI
MOHAMAD ZAMZAMI
AMALIA YULIES YOGANDHINI
CHUSTINI TK AL-AZHAR KIDS WORLD YANNA PURWITANINGSIH
ELY KRISTIYANA CAHYANINGTRANG
MAZHAR BAGUS SETYAWAN
FAUZIA ARDIANA
WIDHA AYU RIMA MERDHIKA
Instansi CGP
SDN SUKUN 1
SDN SUKUN 1
SDN PISANGCANDI 1
SDN PISANGCANDI 1
SDN PISANGCANDI 3
SMP NEGERI 17 MALANG
TK ANAK SALEH
TK ANAK SALEH
SD INSAN AMANAH
SDN KETAWANGGEDE
SDN JATIMULYO 2
SDN MERJOSARI 4
SMP NEGERI 4 MALANG
SMP BRAWIJAYA SMART SCHOOL
SMP BRAWIJAYA SMART SCHOOL
SDN TUNJUNGSEKAR 3
SD K SANTO YUSUP 02
SD K SANTO YUSUP 02
SDN JATIMULYO 4
SDN LOWOKWARU 3
SD ISLAM TERPADU INSAN PERMATA
SD K SANTO YUSUP 02
SD MUHAMMADIYAH 09 PANGLIMA
SUDIRMAN
SMP NEGERI 6 MALANG
SMP NEGERI 9 MALANG
SMP NEGERI 1 MALANG
SDN BAKALAN KRAJAN 1
SDN GADANG 1
SDN CIPTOMULYO 1
SDIT INSAN MULIA
SMKN 7 MALANG
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
.

VII. Catatan Lain-lain

VIII
. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 0364/B7.4/PP.02.01/2024
Tanggal : 31 Januari 2024

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang berbeda.
Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.