;

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO - KOTA SURABAYA
Kantor Sidoarjo : Jl. Ponti No. 09 Lingkar Barat Telp: (031) 99706003
Kantor Surabaya : Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya Telp: (031) 99841277
Email : cabdin.sidoarjo@gmail.com, cabdinsby@gmail.com
SIDOARJO 61212

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 3983 / 101.6.25 / 2023

Dasar : Surat dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan

Teknologi Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur Nomor:
6365/B7.4/PP.01.07/2023 tanggal 8 Agustus 2023 Perihal:
Permohonan Peserta Lokakarya 1 PGP Angkatan 9 Tahap 1

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Daftar peserta (terlampir)

Untuk : Mengikuti Kegiatan Lokakarya 1 dengan tema Pengembangan

Komunitas Praktisi dengan moda tatap muka, yang dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 16 September 2023

Registrasi : Pukul 07.30 – 08.00 WIB

Pembukaan : 08.00 – 08.45 WIB

Penutupan : 14.45 – 15.30 WIB

Tempat : SMA Negeri 3 Sidoarjo

Jl. Dr. Wahidin No. 130, Sekardangan, Kec. Sidoarjo, Kab. Sidoarjo
Narahubung : Sdr. Dwi Reza Firmansyah (081249763821) dan Joy Sigalingging
(085263534722)

Demikian untuk dilaksanakan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan
terimakasih.

Sidoarjo, 15 September 2023

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR
WILAYAH SIDOARJO

Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19660504 199203 1 016
Lampiran 1
Nomor : 094/ 3983 /101.6.25/2023
Tanggal : 15 September 2023

DAFTAR PP, CGP, KEPALA SEKOLAH, PENGAWAS SEKOLAH

LOKAKARYA I PGP ANGKATAN 9

NO NAMA PENGAWAS INSTANSI KETERANGAN

Cabang Dinas Pendidikan

1. Dra. Aryanthi Jauhartina, M.Pd Pengawas SMA
Wilayah Sidoarjo

Cabang Dinas Pendidikan

2. Suhadak, S.Pd Pengawas SMK
Wilayah Sidoarjo

NO NAMA PENGAJAR PRAKTIK UNIT KERJA

1. Herlina Yuli Astuti SMKS SEPULUH NOPEMBER SIDOARJO

2. Ika Wahyunie SMKS SEPULUH NOPEMBER SIDOARJO

3. SMKS SEPULUH NOPEMBER SIDOARJO

Novi Wulandari

4. Mukhlis Hidayatulloh SMAS DARUSSALAMAH

5. Eva Nur Amala SLB AISYIYAH

NO CALON GURU PENGGERAK UNIT KERJA

1. Fery Rusdianto SMKN 3 BUDURAN SIDOARJO

2. Rifaatul Arizah SMA HANG TUAH 5

3. Nurul Rohmania SMAN OLAH RAGA SIDOARJO

4. Suprapti SMAS HANG TUAH 2 GEDANGAN

5. Rosyidah Rohmah SMAS HANG TUAH 2 GEDANGAN

6. Ita Rizkiya SMKS ANTARTIKA 1 SIDOARJO

7. M. Dhairolly Yafie SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School

8. Rizqi Nailul Hidayat SMKS ISLAM KREMBUNG

9. Dhini Rahayu Ningrum SMAS PERSATUAN TULANGAN

10. Kholiyah Ningsih SMAS MUHAMMADIYAH 4

11. M. Najikun SMAN 1 PORONG

12. Kholifatur Rosidah SMAN 1 KREMBUNG

13. Carissa Firdaussichuuriyah SMA HANG TUAH 5

14. Muchammad Bachrul Alam SMA HANG TUAH 5

15. Agus Purwanto SMAS AL ISLAM KRIAN

16. Heri Sugianto SMKS KRIAN 2 SIDOARJO

17. Silvi Diah Sastrawati SMKS KRIAN 1 SIDOARJO

18 Amilia Hidayati SMAN 4 SIDOARJO

NO KEPALA SEKOLAH ATASAN CGP INSTANSI

1. AGUS SUBAGYO, S.Pd, M.Si SMKN 3 BUDURAN SIDOARJO

2. Moh. Sahrul, S.Pd, MM SMAN OLAH RAGA SIDOARJO

3. Dyah Lulus Suryani, S.Pd SMKS ANTARTIKA 1 SIDOARJO

4. Drs. Hari Murjanto. SMAS HANG TUAH 2 GEDANGAN

5. Siti Aisyah, M.Pd SMA HANG TUAH 5

SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding

6. Mochamad Imam Sudibyo, S.Pd.,Gr.
School

7. Nur Mazidah, S.Pd.M.Pd SMAN 1 PORONG

8. Rizna Maharani, S.Si SMAS MUHAMMADIYAH 4

9. Nurul Aini,S.Pd SMAS PERSATUAN TULANGAN

10 Drs. Suswanto, MM SMAN 1 KREMBUNG

11. Jumrotul Laili Mukaromah, M.Pd SMAN 4 SIDOARJO

12. Suharyono SMAS AL ISLAM KRIAN

13. Indra Wahyu Suliswanto, M.Pd SMKS KRIAN 2 SIDOARJO

14. Dhini Mekarsari, S.Pd, M.MPd SMKS KRIAN 1 SIDOARJO

15. Rudi Hariyanto, M.Pd SMKS ISLAM KREMBUNG

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR
WILAYAH SIDOARJO

Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19660504 199203 1 016
Nomor : 094/ 3983 /101.6.25/2023
Tanggal : 15 September 2023

Peserta dimohon memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. Pengajar Praktik dan CGP membawa Surat Tugas untuk mengikuti kegiatan
Lokakarya 1 dari Dinas/Cabang Dinas Pendidikan atau atasan masing-masing;
b. Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah yang ditunjuk untuk hadir di Lokakarya 1
adalah Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah yang ditunjuk untuk mengikuti
Lokakarya Orientasi;
c. Pengajar Praktik membawa berkas-berkas Pendampingan Individu ke-1 (Daftar
Hadir, Bukti Dokumentasi/Foto, Laporan PI, Surat Tugas PI dan SPPD);
d. Pengajar Praktik (PP) membawa dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan. Calon
Guru Penggerak (CGP) membawa dokumen Pakta Integritas. Dokumen yang
dikumpulkan ke panitia BBGP di lokasi adalah yang asli (Bukan hasil Scan atau
Fotokopi);
e. Peserta wajib menjaga dan menjalankan protokol kesehatan dengan selalu memakai
masker, menjaga jarak dengan peserta lainnya dan mencuci tangan;
f. Seluruh pembiayaan yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini,
dibebankan pada DIPA BBGP Provinsi Jawa Timur.