PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO - KOTA SURABAYA
Kantor Sidoarjo : Jl. Ponti No. 09 Lingkar Barat Telp: (031) 99706003
Kantor Surabaya : Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya Telp: (031) 99841277
Email : cabdin.sidoarjo@gmail.com, cabdinsby@gmail.com
SIDOARJO 61212

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 4008 / 101.6.25 / 2023

Dasar : Surat dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan

Teknologi Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur Nomor:
6364/B7.4/PP.01.07/2023 tanggal 8 Agustus 2023 Perihal:
Permohonan Peserta Lokakarya 1 PGP Angkatan 9 Tahap 2

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Daftar peserta (terlampir)

Untuk : Mengikuti Kegiatan Lokakarya 1 dengan tema Pengembangan

Komunitas Praktisi dengan moda tatap muka, yang dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Minggu, 17 September 2023

Registrasi : Pukul 07.30 – 08.00 WIB

Pembukaan : 08.00 – 08.45 WIB

Penutupan : 14.45 – 15.30 WIB

Tempat : SMP Negeri 5 Sidoarjo

Jl. Untung Surapati No. 24, Sidoklumpuk, Sidoklumpul, Kec.
Sidoarjo, Kab. Sidoarjo
Narahubung : Sdr. Dwi Reza Firmansyah (081249763821) dan Joy Sigalingging
(085263534722)

Demikian untuk dilaksanakan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan
terimakasih.

Sidoarjo, 15 September 2023

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR
WILAYAH SIDOARJO

Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19660504 199203 1 016
Lampiran 1
Nomor : 094/ 4008 /101.6.25/2023
Tanggal : 15 September 2023

DAFTAR PP, CGP, KEPALA SEKOLAH, PENGAWAS SEKOLAH

LOKAKARYA I PGP ANGKATAN 9

NO NAMA PENGAWAS Kelas INSTANSI KETERANGAN

Cabang Dinas Pendidikan

1. Suhadak, S.Pd SIDOARJO 8 Pengawas SMK
Wilayah Sidoarjo

Cabang Dinas Pendidikan

2. Saji, S.Pd, MM SIDOARJO 10 Pengawas SLB
Wilayah Sidoarjo

Cabang Dinas Pendidikan

3. Sutris, S.Pd, M.Pd SIDOARJO 12 Pengawas SMA
Wilayah Sidoarjo

NO NAMA PENGAJAR PRAKTIK UNIT KERJA

1. Purwanto SLB - AC DHARMA WANITA

2. Eko Sugiharto SMAN 1 TARIK

NO CALON GURU PENGGERAK UNIT KERJA

1. Lestari Dwi Yanti SMKS YPM 4 TAMAN

2. Lita Niapasa SMKS SEPULUH NOPEMBER SIDOARJO

3. Nurul Hidayati SMAN 2 SIDOARJO

4. Aas Setiani SMAS ISLAM SIDOARJO

5. Dia Ratna Ajizah SMAS PGRI 1 SIDOARJO

6. Nur Pitriana SMKS AIRLANGGA SIDOARJO

7. Fandi Irawan SMAS HANG TUAH 2 GEDANGAN

8. Novita Dwi Lestary SMAN 2 SIDOARJO

9. Arie Alwiyah SMAS PGRI 1 SIDOARJO

10. ILman Aji Ibrahim SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School

11. Nofi Sri Handayati SMAS WACHID HASYIM 2

12. Adi Maulana Rizki SMKS DARUSSALAM

13. Ely Suryani SMKS YPM 4 TAMAN

14. Ditya Rifky Rahmawati SMA HANG TUAH 5

15. Anik Aryani SMAS MUHAMMADIYAH 3

16. Faizah Khilmiyah SMAS MUHAMMADIYAH 3

17. Heni Wijiati SMAN 1 KREMBUNG

18. Suci Widyawati SLB PUTRA MANDIRI

19. Ade Satria Bagus Suwadji SMAN 1 TARIK

20. Putri Ayu Noeraini SMAN 1 TARIK

21. Zakiyatul Lutfiyah SMAN 1 WARU

22. Ima fitriyani Chotimah SMAN 1 WARU

23. Kuswin SMAS KEMALA BHAYANGKARI 4

24. Imatul Mufidah SMAS MUHAMMADIYAH 3

25. Priyanti SMAS PERSATUAN TULANGAN

26. Rizka Arsiyanti Rakhmad SMAN 1 WARU

27. Elmi Solichah SMKS YPM 3 TAMAN

28. Arya Setyanto Wicaksono SMAN 1 WARU

NO KEPALA SEKOLAH ATASAN CGP INSTANSI

1. Abdul Ghoni, S.Pd, MM SMAN 2 SIDOARJO

2. Intan Nur Ismi, S.Pd SMAN 2 SIDOARJO

3. Dra. ERLINA ROOSPITA P SMAS PGRI 1 SIDOARJO

4. Yuni Riswati, S.Pd. SMAS PGRI 1 SIDOARJO

5. Arief Rahman Hakim, M.Pd. SMAS ISLAM SIDOARJO

6. ARIF RACHMAN, S.Pd. SMAN 1 WARU

7. Asmali. S.Kom SMAN 1 WARU

8. Nur Hadi, ST SMA HANG TUAH 5

9. Muhammad Alan Arrosy Bimantara, S. Pd SMKS YPM 4 Taman

10. RESMAWAN YUWONO, S.Kom SMKS YPM 4 Taman

11. Hartatik, S.Pd SMAS MUHAMMADIYAH 3

12. Diansari Andhartini NF, S.Pd SMAS MUHAMMADIYAH 3

13. Fachrul Muttaqin, S.Pd SMAN 1 TARIK

14. Ivan Akbarudin, S.Sos. SMKS DARUSSALAM

15. Drs. Hari Murjanto SMAS HANG TUAH 2 GEDANGAN

16. Suyatno, S.Pd., MPd SMAN 1 KREMBUNG

SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
17. Mochamad Imam Sudibyo, S.Pd, Gr
School
18. Citra Riptia Ningtyas, S.Farm., Apt. Gr SMKS SEPULUH NOPEMBER SIDOARJO

19. Isa Mas Khanah, S.Psi SMAS KEMALA BHAYANGKARI 4

20. Drs. Hasyim Ashari, MM SMKS YPM 3 TAMAN

21. Mar Atus Saida, S.Psi SLB PUTRA MANDIRI

22. Drs. Abdul Rokhman SMAS PERSATUAN TULANGAN

23. Zuhrotun Nisak,S.Pd SMAS WACHID HASYIM 2

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR
WILAYAH SIDOARJO

Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19660504 199203 1 016
Nomor : 094/ 4008 /101.6.25/2023
Tanggal : 15 September 2023

Peserta dimohon memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. Pengajar Praktik dan CGP membawa Surat Tugas untuk mengikuti kegiatan
Lokakarya 1 dari Dinas/Cabang Dinas Pendidikan atau atasan masing-masing;
b. Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah yang ditunjuk untuk hadir di Lokakarya 1
adalah Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah yang ditunjuk untuk mengikuti
Lokakarya Orientasi;
c. Pengajar Praktik membawa berkas-berkas Pendampingan Individu ke-1 (Daftar
Hadir, Bukti Dokumentasi/Foto, Laporan PI, Surat Tugas PI dan SPPD);
d. Pengajar Praktik (PP) membawa dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan. Calon
Guru Penggerak (CGP) membawa dokumen Pakta Integritas. Dokumen yang
dikumpulkan ke panitia BBGP di lokasi adalah yang asli (Bukan hasil Scan atau
Fotokopi);
e. Peserta wajib menjaga dan menjalankan protokol kesehatan dengan selalu memakai
masker, menjaga jarak dengan peserta lainnya dan mencuci tangan;
f. Seluruh pembiayaan yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini,
dibebankan pada DIPA BBGP Provinsi Jawa Timur.