KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

30 Maret 2023
Nomor : 1939/B7.4/PP.02.01/2023
Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 4 PGP Angkatan 7

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kediri

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu.
Selanjutnya, berdasarkan surat dari Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan
Tenaga Kependidikan Nomor 0094/B3/GT.00.08/2023 Tanggal 11 Januari 2023 tentang
Jadwal Lanjutan Program PGP Angkatan 6 dan 7 Tahun 2023, jadwal kegiatan saat ini
sudah memasuki aktivitas Pendampingan Individu 4. Tema yang akan dibahas adalah
“Evaluasi dan Pengembangan Proses Pembelajaran”. Pendampingan Individu ini
dilaksanakan oleh Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi Calon Guru Penggerak
(CGP) ke sekolah masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 5 s.d. 14 April 2023 bertempat di sekolah masing-masing CGP, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
 Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.

Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2023. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Dwi Reza Firmansyah
(081249763821) dan Joy Sigalingging (085263534722).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002

Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kediri;
4. Rektor Universitas Wahidiyah Kediri;
5. Yang bersangkutan.
 Lampiran
Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur
Nomor : 1939/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Maret 2023

Daftar Nama Pengajar Praktik Dan Calon Guru Penggerak

Kab. Kediri

Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP

SOEDJITO SMPN 2 KRAS NINIK YULIANI TK DW KARANGREJO III
SURATUN TK ISLAM TERPADU BINA INSANI
DITA NOVIARINI SDN GOGORANTE
FAJAR SISWANTORO SDN SUKOREJO 1
KIKI RIZKI ANANDA SDN TUGUREJO 1
JOKO SUDARMOKO SMK NEGERI 1 NGASEM
IKA NOVA MARGARIENA SDN SUMBERBENDO 2 MOH. AZIS AMROZI SMK HASANUDDIN PARE
FHERI NUR DIASYAH SDN DAMARWULAN 3
LUKMAN KHARIES SETYANTO SDN KEPUNG 3
HENDRA DAKUNADA SDN KRENCENG 1
LATIFAH SDN KRENCENG 3
WAHYU UTAMI DEWI UPTD SMPN 2 PUNCU
WIWIK SUHARTI UPTD SMPN 1 PAPAR ENDAH WAHYUNINGSIH SDN DAWUHAN KIDUL
MOHAMAD RYAN DZULFAHMI SDN KEDUNGMALANG
YENI SDN KEPUH 1
MARIA ULFA SDN NGAMPEL 2
IKA FEBRIANTI SDN PEHWETAN 2
RECY FATIHATUR RIZQI UPTD SMPN 2 PAPAR
IRMANOVITA TRISSIANA SMAN 2 PARE NUR HIDAYATI TK ABA VII GEDANGSEWU
YOHANA RISTYARINI SD KATOLIK SANTA MARIA
AJENG DWI LESTARI SDN PARE 1
ELLY KURNIAWATI SDN PELEM 2
SITI AZMINATUS SA'ADAH UPTD SMPN 2 PARE
SUHARTATIK SMK PALAPA PARE
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
SITI BINTI AROFAH TK DHARMA WANITA NGINO LUHUR DWI ATMOJO SDN BALONGJERUK
NURUL FADILA SDN KAYENLOR
VITA KARTESIANA SMAN 1 PARE
SITI SHOLIKHAH SDN CANGGU 3
ENI KURNIANINGSIH SDN KRECEK 3
DHONY ARY ANDRIANTO SDN SEKOTO
IDA YULIASTUTIK UPTD SMPN 1 GURAH EKO SURONO KANDI, S.PD. SDN KANDAT 1
DANIK ARI WAHYULI SDN KARANGREJO 2
GANESYA SAMPUTRI PERDANA SDN SELOSARI 1
IKA PUSPARONA SMAN 1 KANDAT
IKA KRISDIANA WATI TK DHARMA WANITA PAGU
EKWAN NUR WIJIATMOKO SDN PLAOSAN 2
M. YATIM SDN SEKOTO RETNO SANTIKA DEWI SDN BUKUR
TATAG BUDI HARSONO SDN KANDANGAN 1
YOGI MELIANNA SDN KARANGTENGAH 3
BAGUS WAHYU HUSODO SDN MEDOWO 3
RETNO YULIANI SDN MLANCU 4
RIZA UMI KULSUM SMAN 1 KANDANGAN
LULUK ZULAIKA SMK NEGERI 1 PLOSOKLATEN FITRI ULFASARI SMK NEGERI 1 PLOSOKLATEN
NUR INDAH IMANIYAH TK DHARMA WANITA BENDO
SITI KHOLIFAH TK DHARMA WANITA SITIMERTO
FINNA DWI PRASTIWI SDN WONOSARI 1
JAMI TK DHARMA WANITA JAGUNG
PUTRI ANDIKA SMK NEGERI 1 NGASEM
DYAH RINENTAHINGSIH UPTD SMPN 2 PARE ELVIN NUR LAILYA SDN PARE 1
NIA ANISA SDN PELEM 2
SRI LESTARI SDN TERTEK 1
MARGO RIDHO LEKSONO SMAN 1 PARE
ERNI NURDIANTI SMAN 2 PARE
DEWI NURMASARI SLB-C DHARMA WANITA PARE
ALI FAUZI SMK NEGERI 1 NGASEM MUHAMMAD MAKHAYYUDDIN IZZA SD ISLAM AR ROBITHOH
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
GANDHY HENDRIANTO SDN SUMBERCANGKRING
BINTI SALBIYAH SDN TIRUKIDUL 2
SUNDARI SDN TIRULOR 1
IKE MADYA MARTASARI UPTD SMPN 1 GURAH
WIWIK SURYANI SDN SUMBEREJO 1
LILIK ZUBAEDAH SDN CERME 2 ST. NI'MATUL NURLIA AWALINDA TK KUSUMA MULIA 5 KAMAL
DEWI MUSTIKOWATI SDN MANYARAN 1
HIMATUL KAROMAH TK DHARMA WANITA CERME
SITI NGARIFATIN FAUZIYAH TK ISLAM TERPADU NURUL HUDA
GROGOL
TITIK SUMIATI SLB DHARMA WANITA
ALIMIN UPTD SMPN 2 KEPUNG RENALKA CATUR AMBARWATI SDN KRENCENG 1
RAHMAT MISBAHUL HAKIM SDN SIMAN 1
PUJI SANTOSO SDN KARANGTENGAH 3
SUKARTI PUTRI AFIANTI SDN KARANGTENGAH 3
LAILITA NURFI KURNIAWATI SDN MEDOWO 1
NORMA NOFITA PUTRI SMAN 1 KANDANGAN
RINDANG DJOKO TRIASMORO SDN BRENGGOLO 1 DERISTA DIANAWATI UPTD SMPN 2 NGANCAR
WIWIN WINARTI TK DHARMA WANITA PLOSOKIDUL
WAHIDATUS SHOLEHAH SDN JARAK 3
NOVIE ANGGRIANI UPTD SMPN 3 PLOSOKLATEN
MOKHAMAD ATIKHUL HIDAYAT SMK NEGERI 1 PLOSOKLATEN
KUSTUR UPTD SMPN 2 PUNCU
DEDI SASMITO UTOMO SMAN 2 PARE AJENG OKTIJAYANTI TK ABA III KANDANGAN
DWI AGUSTINA SDN KARANGTENGAH 3
EKA DEVI MERDEKAWATI SDN KARANGTENGAH 5
HERIYANTO SDN MEDOWO 2
NAIMATU SHOLIKAH SDN MLANCU 1
SHOHIBUDDIN UPTD SMPN 1 KANDANGAN
SRI ENDAH CHURNIATIN UPTD SMPN 1 PAPAR ZAENAL ABIDIN SDN PAPAR 3
HASIB ROSYADI SDN PEHKULON
MOH. KOLID SDN PURWOTENGAH 2
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
TRI WAHYUNI SDN PARE 1
RINA SEPTI MAHARANI SMAN 1 PARE
FAIQ MUFIDAH SLB-C DHARMA WANITA PARE
DONI DWI SUSANTO SDN BLIMBING 1 IKHE SETYORINI TK DHARMA WANITA SONOREJO
HESTI WAHYUNINGSIH TK ISLAM TERPADU NURUL HUDA
GROGOL
RIA NOVITA AYU KOMALASARI SMAN 1 GROGOL
KARTIKA SLB DHARMA WANITA
IKA FINAWATI SDN KEREP
EFY LILAWATI SDN TAROKAN 5
MARGIATI TK KUSUMA MULIA SUGIHWARAS FIKKA FEBRI OCTAVIA SLB PGRI PURWOASRI
YUSUFIN FITRIANINGRUM SDN KETAWANG 2
AYIK NURUL LAILLIYAH SDN MERJOYO
HENDRO ALI BASKORO UPTD SMPN 1 PURWOASRI
M. AMIR SYARIFUDIN SMKN 1 PURWOASRI
JUPRIADI UPTD SMPN 2 PAPAR ENGGAR RETNO PALUPI SDN BALONGJERUK
NANANG PURWITONO SDN KAPAS
YULITA WULANDARI SDN KAPI 2
RIDHA RESITA SARI SDN KUWIK 1
ANIS WINARNI,S.PD.SD SDN KUWIK 2
ELLI ZUHANUL MA'ARIF SDN KAYENLOR
NURUL AINI SMKS AL IKHLAS TAROKAN YAYUK NURHAYATI TK ISLAM TERPADU NURUL HUDA
GROGOL
LUKMAN SANTOSO SDN KALIPANG 3
HERU WIBOWO SDN BULUSARI 3
WAHYU DWI RETNONINGTYAS SDN KEREP
GALUH PUSPITA CANDRA, S.PD.SD SDN SUMBERDUREN
ANIS WAHYUNI SDN TAROKAN 2
FEBRIANTO SMKN 1 PURWOASRI SITI NUR ALIFAH SDN BULU 3
PUJI ASTUTIK SDN JOHO 1
YOYOK SUGIHARTO SDN SELOPANGGUNG 1
MELINDA PURNAMASARI SDN JUGO 3
 Nama PP
ISROFATUL HIDAYATI
TRISA KUMALASARI, SE., M.SI
LILIK NUR KHOLIDAH
ARIEF BUDHI HARTOYO
YANTI SUSIWI
ARI WAHYU WIDODO
Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
TAIBATUS SOLEHAH SDN NGETREP 1
ZUHDI GHOZALI SDN SUKOANYAR
SMKN 1 SEMEN SITI SOLICHATIN TK DHARMA WANITA III
PURWOKERTO
SHOHIFATUL MUNIROH TK KUSUMA MULIA REMBANG I
EMY MARTIN AFIATUL AFIDAH SDN SLUMBUNG
MOH. ARIEF GUNAWAN SMKS UMMATAN WASATHAN
SIROJUL MUFTI SDN KANDAT 1
UNIVERSITAS WAHIDIYAH KEDIRI MUKMININ SEPTI WAHYUNINGTYAS SDN BANJARANYAR 1
SITI RUMIATIN SMP ISLAM TERPADU AL MUBAROK
RATNA MAKSIDATUROHMAH UPTD SMPN 2 KRAS
EKA RENI NURLITA TK DHARMA WANITA NGADI
ANIK MU'ALIFAH SDN PETUNGROTO
FARIDA UPTD SMPN 2 MOJO
UPTD SMPN 1 WATES DYAN FIRMA AGUSTINA SDN NGANCAR 2
ABDUL AZIZ MA'ANY UPTD SMPN 2 NGANCAR
DWI ALFASANDI SDN PAGU 2
TANTI RATNA WULANDARI SDN WATES
IRNA SUSIANI SMK KARTANEGARA WATES
UPTD SMPN 2 PARE MARDIANA SDN KANDANGAN 1
DEWI SULASTRI SDN KARANGTENGAH 3
INDRIA INDAH PRISTIANIK SDN MEDOWO 3
FEBRI TRI BUDI SATRIYA SDN MLANCU 4
DEDDY ANDRIYANTO SMAN 1 KANDANGAN
SMAN 1 WATES SITI ANISAH SDN SETONOREJO 1
RR. YUNITA SAMAWATI SMKN 1 KRAS
YULI FITRIYANI SDN JEMEKAN 1
ERNA KUSUMAWATI UPTD SMPN 1 RINGINREJO
SMPN 1 KEPUNG SAMIUL ALIM TK DHARMA WANITA KARANGREJO 2
IIN JAHYATI MU'ALIFAH TK ISLAM TERPADU BINA INSANI
DWI NOVITA SARI SDN KARANGREJO 1
RAFIUD NUR ANNISA SDN NAMBAAN 1
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
ULFA INDERA WAHYUNI SDN SUMBEREJO 1
ARUBAIN FEBRIANA SMKS PAWYATAN DAHA 3
MURYADI UPTD SMPN 2 SEMEN NURUL SOLEKAH TK ISLAM TERPADU BINA INSANI
RIFA'ATUL RAHMA SD ISLAM TERPADU BINA INSANI
ENNY ROHMAWATI MALIK SDN DOKO
RATIH AYU LARASITA SDN NGASEM
ELLY FARIDA SDN SUMBEREJO 1
MUHAMMAD NUR ROHMAN HAKIM SMK NEGERI 1 NGASEM
TITIK KURNIAWATI SDN SUKOREJO 1 MUKOLIK SDN GURAH 2
NUNUNG ANJARSARI SDN TIRULOR 1
IKA WULAN KUSUMANINGRUM UPTD SMPN 1 GURAH
YAUMI TK ISLAM TERPADU BINA INSANI
MUJIONO SMKS PAWYATAN DAHA 3
TRINI NUSA BHAKTI UPTD SMPN 1 PAPAR ANI ANJAR SARI TK DHARMA WANITA BAYE
RIRIN RYAN ARISTA TK DHARMA WANITA NANGGUNGAN
ANIZAH SOLIKATIN SDN SEMAMBUNG
NURHAYANI TK DHARMA WANITA PAGU
RONI TRIATMOJO JOYO SDN MENANG
SYAFA'ATUL MUDA'IMAH SDN SEMANDING
MISTIYAH UPTD SMPN 2 KRAS ARIE CAHYO WISMA YANTO SDN KANDAT 1
TRI ANDAYANI SDN NGLETIH
WHENI SULISTIYANI TK DHARMA WANITA BUTUH KRAS
KEDIRI
AGNI NURANI KARUNIAWATI SDN JAMBEAN 1
VIVI ELVERA KRISTIANTI UPTD SMPN 3 KRAS
DENOK WIDJAJATI SMPN 2 PLEMAHAN DIYAH UTAMININGSIH SDN KEDUNGMALANG
NURUL HIDAYATI TK DHARMA WANITA KALIBELO
SUNARSIH TK DHARMA WANITA SAMBIRESIK
MUTIARA BHAKTI PRATIWI SDN KALIBELO
KENSIVI MIELDIANISA SDN NGEBRAK 1
VITRIA SUCI SUSANTI SLB GAMPENGREJO
NANING SUPRIHATIN UPTD SMPN 1 PAGU IGIGIH BUDI PRADANA SDN BULUPASAR
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
JAUHAR HERU WIBOWO SDN MENANG
BINTI MUSAFA'AH SDN SEMANDING
SITI MUALIFAH TK PERWANIDA KARANGREJO
RAHAJENG NIKA PRATIWI SDN SUKOREJO 2
FANDY FITRIANTO KURNIAWAN SMK NEGERI 1 NGASEM
BONDAN RINAWATI UPTD SMPN 3 PLOSOKLATEN IKA MAR'ATUS SHOLIKHAH TK FAJAR MULIA
ANNIS DWI ARFARIYANTI SDN KAYENLOR
LISMIATI SDN NGINO
NANY RAHMAWATI SUSANTO SDN TEGOWANGI
KUSMINI SMAN 1 PLEMAHAN
ADYANA AJENG RATWULAN SMK NEGERI 1 PLOSOKLATEN
HERI MIFTAKHUL HUDA SDN SEPAWON 2 DEVI DAMAYANTI SDN MOJOKEREP
FERANDA YULI PUSPITASARI SDN PLEMAHAN 2
ROMLAH SDN PUHJARAK 1
M. MAHARDIKA ARIFANDI SDN SUKOHARJO
ZAKI AL FUAD BIBAROK SMK NEGERI 1 PLOSOKLATEN
ANIK WINARTI UPTD SMPN 2 PUNCU

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran
Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur
Nomor : 1939/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Maret 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.