KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN DAN
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 65324 Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: p4tkpknips.kemdikbud.go.id Sur-el: pppptk.pknips@kemdikbud.go.id

Nomor : 5611/B6.3.1/PP.01.00/2021 7 Desember 2021

Lampiran : 1 berkas.
Hal : Permohonan ijin Pendampingan Individu 8.

Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Institusi (daftar terlampir)

Di Tempat

Sebagai tindak lanjut Program Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 2 adalah

Pendampingan Individu secara tatap muka (luring) ataupun online (daring) yang
dilaksanakan oleh Pengajar Praktik kepda Calon Guru Penggerak. Tujuan dari kegiatan
pendampingan individu 8 adalah Merefleksikan perubahan dalam pembelajaran yang sudah
diterapkan selama 8 bulan; Diskusi sosialisasi rencana kerja; Refleksi dampak
pendampingan selama 9 bulan terhadap proses belajar calon guru penggerak; dan Diskusi
rencana belajar mandiri dan berkelanjutan bersama komunitas praktisi setelah program
guru penggerak selesai.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan untuk
memberikan ijin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang tanggal
10 s.d. 18 Desember 2021 dengan ketentuan:
1. Berkoordinasi terlebih dahulu antara Pengajar Praktik dan Calon Guru Penggerak untuk
pelaksanaan Pendampingan Individu.
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing.
3. Membawa SPPD (terlampir) dan ditandatangi KS CGP serta cap dinas sekolah. Bila
dilaksanakan secara daring tidak diperlukan SPPD.
4. Pendampingan Individu dilaksanakan secara luring, agar menyerahkan juga foto dan
daftar hadir saat Pendampingan Individu.
5. Pendampingan Individu dilaksanakan secara daring, agar menyerahkan rekaman dan
daftar hadir saat Pendampingan Individu.
6. Pengajar Praktik dan Calon Guru Penggerak wajib menjalankan protokol kesehatan secara
ketat.
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Sulaeni
(Hp. 0857-7913-5291).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Dr. H. Subandi, M.M.

Tembusan: NIP 196303251990031001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Yang bersangkutan.
Lampiran Surat Kepala PPPPTK PPPPTK PKn dan IPS
Nomor : 5611/B6.3.1/PP.01.00/2021
Tanggal : 7 Desember 2021

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

PROVINSI JAWA TIMUR (KAB. MALANG & KOTA MALANG)

Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
DESTYCIA SMKS KESEHATAN TRI HANDAYANI SD NEGERI KOTALAMA 04 Kota Malang
KUSUMASTUTI ADI HUSADA LUTVI AWAN AMIN SD NEGERI KARANGBESUKI 04 Kota Malang
SLAMET MULYONO SD NEGERI LOWOKWARU 02 Kota Malang
SURYO ADHI WIDIYANTO SD NEGERI MOJOLANGU 05 Kota Malang
FADILATUL UMMAH TK DHARMA ANGGA AGUS KARYAWAN, S.PD SMP DHARMA WANITA 04 NGANTANG Kab. Malang
WANITA PERSATUAN MARIYA ULFAH SMP NEGERI 3 PUJON SATU ATAP Kab. Malang
KEDUNGREJO FIDIA YUNIARTI TK KARTINI Kab. Malang
EKO SISWANTO SD NEGERI 2 NGROTO Kab. Malang
MARIA ULFA TKIT AL USWAH SHINTA AULIA FANNIES SMP NEGERI 3 SINGOSARI Kab. Malang
NOVITA SURYAWATI TK KARTIKA IX-39 Kab. Malang
TITIS YUNIKA PUTRI SMP ANGKASA SINGOSARI Kab. Malang
CHARIS SOFI ASTUTI TK MUSLIMAT NU 8 Kab. Malang
MEGA ISWANTO W SMP NEGERI 2 SINGOSARI Kab. Malang
IDHA LUKITA SANJAYA TK MUSLIMAT NU 2 Kab. Malang
KUTSIYAH TK MUSLIMAT NU 12 PURWANTO SD NEGERI 1 SUDIMORO Kab. Malang
NURUL HUDA EVI MARTINA TK MUSLIMAT NU 7 SAWUNGGALING Kab. Malang
WARIH ANJARI TK DHARMA WANITA PERSATUAN 1 Kab. Malang
IFTITAH AINUR ROZIDAH SD NEGERI 1 SUDIMORO Kab. Malang
EFRITA MANDASARI SD NEGERI 1 TAJINAN Kab. Malang
SRI WAHYUNI SD NEGERI 3 PERMANU Kab. Malang
MUAWANAH Dinas Pendidikan dan MAZIDATUL ILMIAH TK DHARMA WANITA PERSATUAN 4 MOJOSARI Kab. Malang
Kebudayaan SUSANA EKA DEWI SD NEGERI 2 ARDIREJO Kab. Malang
FITRIYA AGUSTIN KHOIRIYA TK NEGERI PEMBINA KEPANJEN Kab. Malang
TITIK WAHYUNI SMP NEGERI 1 PUJI ENDAH HASTUTI SMAS ISLAM NU PUJON Kab. Malang
KASEMBON MUALI SMAS ISLAM NU PUJON Kab. Malang
NUZZAYIN EFFENDI SMAS ISLAM NU PUJON Kab. Malang
KRISMANTO SMAS ISLAM NU PUJON Kab. Malang
YHANIK PRIHATINI TK PGRI 1 DAMPIT AGUS SUSIYOWADI SD NEGERI 2 BATURETNO Kab. Malang
GATOT SURYONO SD NEGERI 6 DAMPIT Kab. Malang
RADHIN CEMPAKASARI SD NEGERI 6 DAMPIT Kab. Malang
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
ARIS SARIASIH SD NEGERI 6 DAMPIT Kab. Malang
UMI NADHIFAH SD NEGERI 2 BATURETNO Kab. Malang
RENI CHRISTINAWATI SD NEGERI 1 SITIARJO Kab. Malang
SRI DEWI SD NEGERI 1 SETIANINGSIH SD NEGERI 1 SUKOSARI Kab. Malang
MULYANINGATI SIDODADI WARSITO SMP NEGERI 2 KASEMBON Kab. Malang
FIFTI IMRO'ATUR ROSYIDAH SMP NEGERI 1 KASEMBON Kab. Malang
YUNI TRI HARIANTI SMP NEGERI 4 NGANTANG SATU ATAP Kab. Malang
HIKMATULLOH SD NEGERI 3 AMALIA DYAH ERVIANA SD NEGERI 2 SUMBERSEKAR Kab. Malang
KALISONGO ABDUL GHOFAR MAULANA SD NEGERI 1 MAGUAN Kab. Malang
ANA MARIYA SOFIYA TK MUSLIMAT NU 6 AL AMIN Kab. Malang
AHMAD IRFAN SD NEGERI 1 NGASEM Kab. Malang
LENI NURLIANAH TK SINAR DUNIA Kab. Malang
IKA NOVA SARI KB MUSLIMAT NU RENDI AGUS TRIONO SD NEGERI 2 SIDOREJO Kab. Malang
SITI ZUBAIDAH TK MUSLIMAT NU 4 NURHASANAH SIDOREJO Kab. Malang
NATALIKA WULANDARI SD NEGERI 2 SIDOREJO Kab. Malang
ISTIQOMAH TK MUSLIMAT NU 15 MIFTAHUL HUDA Kab. Malang
UMMI HANIK TK MUSLIMAT NU 15 MIFTAHUL HUDA Kab. Malang
LILIK INDARUDATIN,SE, S.PD. TK TUNAS MADANI Kab. Malang
SITI ANISAH TK AISYIYAH TUTIANAH TK MUSLIMAT NU 10 NGEBRUK Kab. Malang
BUSTANUL ATHFAL LAILATUL KHAMIDAH SMP NEGERI 2 SUMBERPUCUNG Kab. Malang
10 SUMBERPUCUNG RAHMAWATI TK PGRI 2 SUMBERPUCUNG Kab. Malang
PUJIANAH SD NEGERI 1 KEPANJEN Kab. Malang
TRISDYANTO SMP NEGERI 2 DADANG WIDYA YUDHISTIRA SD NEGERI 1 TUMPAKREJO Kab. Malang
GEDANGAN DIMAS YUSUF SD NEGERI 1 ARGOTIRTO Kab. Malang
AHMAD FAUZI SD NEGERI 1 KEDUNGBANTENG Kab. Malang
PRISTA OLGA VIRMAWAN SD NEGERI 5 TAMBAKASRI Kab. Malang
NOVI TIARINDA SD NEGERI 3 DRUJU Kab. Malang
WIJI INDAYATI SMP NEGERI 3 SUMBERMANJING WETAN Kab. Malang
DEWI IZZATU AFIFAH TK MUSLIMAT NU 1 SITI SAUDAH TK DHARMA WANITA PERSATUAN SUKOLILO Kab. Malang
ARIYANI TK DHARMA WANITA PERSATUAN SUKOLILO Kab. Malang
ENY MUFRODAH SMP NEGERI 2 JABUNG Kab. Malang
CHUROTUL MAFIROH SMP NEGERI 2 JABUNG Kab. Malang
FATIMATUS ZAHROH SD NEGERI 1 TIRTOMOYO Kab. Malang
MAULANA FAJAR WANDHIRO SD UNGGULAN PERMATAJINGGA Kab. Malang
SUGENG GIYANTO SMP NEGERI 1 RONI DWI PRASTYO SD NEGERI 6 ARJOWILANGUN Kab. Malang
KALIPARE DIAN TYAS NURQOLILA SD NEGERI 9 TUMPAKREJO Kab. Malang
LAILATUL MUBAROKAH SD NEGERI 4 PAGAK Kab. Malang
SULISTYOADI SD NEGERI 1 PAGAK Kab. Malang
ANITA PUSPARINI SD NEGERI 2 GAMPINGAN Kab. Malang
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
AINI RIZQOH SD NEGERI 2 BENY SETIYAWAN SMP NEGERI 1 KARANGPLOSO Kab. Malang
GIRIMOYO LILIK YUNI WINARTI SD NEGERI 1 NGENEP Kab. Malang
INDRI SUBANDI PUTRI SD NEGERI 1 BOCEK Kab. Malang
RAHAJENG RONA INDAH BUDIANI TK DHARMA WANITA PERSATUAN 1 Kab. Malang
GIRIMOYO
ARIFIN SMP NEGERI 1 KARANGPLOSO Kab. Malang
NURUL AINI TK MUSLIMAT NU 14 PURWANTININGSIH SMP NEGERI 2 KEPANJEN Kab. Malang
WASILATUS SAADAH ASTINA RATNA DEWI TK NEGERI PEMBINA KEPANJEN Kab. Malang
RINA RAHMAWATI SD NEGERI 1 KEPANJEN Kab. Malang
IKE WINARTININGSIH TK MUSLIMAT NU 2 LEGOK Kab. Malang
UJI MARTINI TK DHARMA WANITA PERSATUAN 3 Kab. Malang
PENARUKAN
HAENI SUNDARI TK DHARMA SUJIANTO SMAN 1 KEPANJEN Kab. Malang
WANITA PERSATUAN CHALIMATUS SAKDIYAH TK MUSLIMAT NU 5 SUKUN Kab. Malang
3 PENARUKAN URSULA LITA JUSTINA SD NEGERI 4 ARDIREJO Kab. Malang
ULFIAH FALUFI SMP NEGERI 4 KEPANJEN Kab. Malang
MUHTATIFAH TK NEGERI PEMBINA KEPANJEN Kab. Malang
DWI NURCAHYANI TK MUSLIMAT NU 6 ANISA INDIARTI SMP NEGERI 1 GONDANGLEGI Kab. Malang
KEPANJEN BARAT ANIS UFTIKA RAHMAWATI TK WAHIDIYAH PENARUKAN Kab. Malang
CHANDRA RINI AMBARAYANTI SD NEGERI 1 SEPANJANG Kab. Malang
BAHRODIN SD NEGERI 2 SEPANJANG Kab. Malang
INDAH SETIYAWATI SD NEGERI 4 SEPANJANG Kab. Malang
WORO SULISTYO SMP NEGERI 2 USROTUL CHASANAH TK TRISULA PGRI 1 GONDANGLEGI Kab. Malang
YEKTI PRIHATINING KEPANJEN ATIK SALAMAH TK MIFTAHUL ULUM Kab. Malang
TYAS HABIBATUL WAZNA SMP AL RIFA IE GONDANGLEGI Kab. Malang
SITI LUTFIAH TK MUSLIMAT NU 1 DEWI MASYITHOH Kab. Malang
ELY MARIA TK KEMALA BHAYANGKARI 12 Kab. Malang
WAHYU HIDAYATI TK AL-MUCHSININ SRIANAH WIDIYAWATI TK ISLAM AL HUSNA Kab. Malang
NIFA NAFIANI TK ISLAM AL HUSNA Kab. Malang
KETUT CANDRA WIDIYAWATI TK AL-MUCHSININ Kab. Malang
YAMINI SD NEGERI 3 LAWANG Kab. Malang
FITRIYATUS SHOLICHAH, S.S TK SATELIT Kab. Malang
NIKMATUL KHOLIDAH SMP ISLAM ARI KURNIAWATI SMP NEGERI 1 SINGOSARI Kab. Malang
ALMAARIF 02 MIFTAHUL JANNAH TK MUSLIMAT NU 10 Kab. Malang
SINGOSARI NURUL KHOIRIYAH SYAIDA SD NEGERI 2 PAGENTAN Kab. Malang
WILIS ANDRAYATI TK MUSLIMAT NU 29 AL IKHLAS Kab. Malang
ISTINAH SOFARIYAH SMAN 1 SINGOSARI Kab. Malang
NANIK PURWA NINGTIYAS SD NEGERI 2 BANJAREJO Kab. Malang
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
ARIK JUDAWATI TK DHARMA SURYA ADI NAFITRI SMP DHARMA WANITA 09 KROMENGAN Kab. Malang
WANITA PERSATUAN ANIF FATUL MU'AROFAH TK DHARMA WANITA PERSATUAN 1 SLOROK Kab. Malang
1 KROMENGAN ERNA YUANA TK DHARMA WANITA PERSATUAN 1 SLOROK Kab. Malang
PITRI YULI ATMANI TK TAMAN PUTRA 02 Kab. Malang
MOHAMMAD MULYONO SD NEGERI 2 SUMBERDEM Kab. Malang
EKO YUDI SUSILO SMP NEGERI 1 MOH. ABDULLAH SD NEGERI 6 SIDODADI Kab. Malang
LAWANG RIKA OKTAVIA SAPTININGTYAS SD UMMU AIMAN Kab. Malang
YULITA DWI ANGGITA SD NEGERI 4 SIDODADI Kab. Malang
FILAILATUT TASRIKA TK `AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 4 LAWANG Kab. Malang
NINING SULISTYANI SD NEGERI 3 SUMBERPORONG Kab. Malang
PURWANINGSIH
HARTATIK TK MUSLIMAT NU 4 ARIES YULIANTOKO SD NEGERI 2 GADUNGSARI Kab. Malang
NURHASANAH NURIN PUSPA KINASIH SD NEGERI 2 KARANGSARI Kab. Malang
SIDOREJO EVA SUZANA TK DHARMA WANITA PERSATUAN 2 Kab. Malang
DARMA WIJAYA SD NEGERI 1 RINGINSARI Kab. Malang
KIKI DWI SARTIKA SMP NEGERI 5 SUMBERMANJING WETAN SATU Kab. Malang
ATAP
UDHIN RANO HATTANTO SD NEGERI 1 HARJOKUNCARAN Kab. Malang
MAR'ATUL TK KARTIKA IX-39 ISNAINI RAHAYU SMP NEGERI 6 SINGOSARI Kab. Malang
KHUMAIDAH SRILUKMIATI SD NEGERI 2 TOYOMARTO Kab. Malang
ANDIN WAHYUNING PUTRI SMP NEGERI 6 SINGOSARI Kab. Malang
SUGESTI NURUL AZIZAH SD NEGERI 2 PAKISJAJAR Kab. Malang
LISA'ADAH AL HUSNAH SMPI AL FAQIH Kab. Malang
TITIK MUFIDAH TK MUSLIMAT NU 25 BAITUL MUKHLASIN Kab. Malang
SITI FAIZAH SMKN 1 SINGOSARI RIRIS SAVITA CORNIAWARDANI TK PGRI 2 TUMPANG Kab. Malang
HARIANTO SD NEGERI 1 BENJOR Kab. Malang
YUSAKH ANDRIANA SAFII SMAS DIPONEGORO TUMPANG Kab. Malang
CHUSNIA ANDRIANA TK MUSLIMAT NU 1 TUMPANG Kab. Malang
ELISABET DWI BUDIATI SMP NEGERI 1 TUMPANG Kab. Malang
TEGUH BAGUS NURCAHYO SMAS DIPONEGORO TUMPANG Kab. Malang
RATNA DWI TK DHARMA MANGGIASIH HERI FEBRIANSANDY SMP ISLAM NGEBRUK Kab. Malang
KURNIASARI WANITA PERSATUAN KALIMATUS SA'DIYAH TK PGRI 2 SUMBERPUCUNG Kab. Malang
2 JATIGUWI Umroh Mahfudzoh SMP NEGERI 2 SUMBERPUCUNG Kab. Malang
NINIK SRI UTAMI SMP NEGERI 2 SUMBERPUCUNG Kab. Malang
RUDIK DWI SANTOSO SMP NEGERI 2 SUMBERPUCUNG Kab. Malang
WASIAH TK DHARMA ATIK RISNA EKAWATI SD NEGERI 1 PAKISAJI Kab. Malang
WANITA PERSATUAN OCTAVINNA ANGELIA SD NEGERI 1 PAKISAJI Kab. Malang
4 SENGGRENG NINA MAHARANI SMP PGRI 01 PAKISAJI Kab. Malang
PUSPITA AYU WIJAYA SD NEGERI 1 PAKISAJI Kab. Malang
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
ALIN WAHYU TK MUSLIMAT NU 8 RETNO TRISNININGSIH SD NEGERI 1 SUMBERMANJING WETAN Kab. Malang
WULANDARI ROUDLOTUL DJOKO BUDI SANTOSO SD NEGERI 3 SITIARJO Kab. Malang
JANNAH NGUDYO RAHAYU SD NEGERI 4 TAMBAKASRI Kab. Malang
FARIDA YUNIARTI TK DHARMA MELIK RETNANING RAHAYU TK MUSLIMAT NU 3 MIFTAHUL HUDA Kab. Malang
WANITA PERSATUAN SITI KHOIRIYAH SD NEGERI 3 TAWANGREJENI Kab. Malang
1 TANGGUNG ANIS KURLIAWANTI TK DHARMA WANITA PERSATUAN 1 Kab. Malang
TAWANGREJENI
MUFLIKHATUN ASROH TK HASYIM ASY`ARI Kab. Malang
ARIES YULIANTOKO SD NEGERI 2 GADUNGSARI Kab. Malang
AFIFA SRI TK TUNAS KARTIKA NUNUK ALISA SD NEGERI 3 TUREN Kab. Malang
WULANDARI FADILAH UMI MAISYAROH SMAN 1 TUREN Kab. Malang
YUANITA SUSANTI SD NEGERI 3 TUREN Kab. Malang
RETNO SANDININGRUM SD NEGERI 3 TUREN Kab. Malang
NOVITA NI'MATUL IZA TK MUSLIMAT NU 1 RAUDLATUL FALAH Kab. Malang
KHOIRUN NISAK TK MUSLIMAT AN NUR Kab. Malang
IIN FARIKA TK MUSLIMAT NU 1 Nita Suci Wahyuni TK KARTIKA NAWA Kab. Malang
RAUDLATUL FALAH Ika Yuli Kustanti TK KARTIKA NAWA Kab. Malang
NUR FADILAH TK TUNAS KARTIKA Kab. Malang
EKO WAHYUDI, SS SD ISLAM TERPADU ROBBANI Kab. Malang
PEBTI ISTIYANINGSIH TK TUNAS KARTIKA Kab. Malang
H. MOCH. ROFIQI SMKN 2 TUREN KHUSNUL KHOTIMAH TK MUSLIMAT NU 9 MIFTAKHUL ULUM Kab. Malang
INTA ELOK YOUARTI SMAN 1 TUREN Kab. Malang
LINDA PUSPITA SD NEGERI 1 TOYOMARTO Kab. Malang
ELISA NUR AISYIYAH TK TAMANSISWA (TAMAN INDRIA) TUREN Kab. Malang
IWAN WAHYUDI SMAS DIPONEGORO TUMPANG Kab. Malang
SRI ENDANG ISTUTIN TK DHARMA SITI MUFIDAH SD NEGERI 3 DUWET Kab. Malang
WANITA PERSATUAN LUTFIANA PALUPI TK DHARMA WANITA PERSATUAN Kab. Malang
1 GEDOGWETAN MALANGSUKO
NANI NURCAHYANI SMP NEGERI 1 TUMPANG Kab. Malang
HERLIN ERAWATI SMP NEGERI 1 TUMPANG Kab. Malang
AMINATUZ ZUHRIYAH TK DHARMA WANITA PERSATUAN DUWET Kab. Malang
IKA RAHAYU TK DHARMA WANITA PERSATUAN Kab. Malang
MALANGSUKO
NANANG HARI SMP NEGERI 2 FIANTI SARI TK PGRI 2 WAGIR Kab. Malang
SETIYONO WAGIR DESIS EKA SWAMI ANDA SD NEGERI 1 JEDONG Kab. Malang
ANDIK SUBIYANTO SD NEGERI 2 GUBUGKLAKAH Kab. Malang
ROMLAH SD NEGERI 1 BELUNG Kab. Malang
NARDI SD NEGERI 1 PAJARAN Kab. Malang
GATOT KUSWANTORO SD NEGERI 1 SUMBEREJO Kab. Malang
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
MUSNI YULIASTUTI SMP NEGERI 1 LINA RUSTIKA SMP PGRI PONCOKUSUMO Kab. Malang
WAGIR RIRIN HARIANI SD NEGERI 2 KEDUNGREJO Kab. Malang
ISNA RACHMAWATI TK DHARMA WANITA PERSATUAN 1 Kab. Malang
GUBUGKLAKAH
RIRIN ROCHMAWATI SD UNGGULAN PERMATAJINGGA Kab. Malang
NIKMATUL JANNAH SD UNGGULAN PERMATAJINGGA Kab. Malang
DANANG NURDIANSAH SMP ISLAM TERPADU DAAR EL QURAN Kab. Malang
MUMUK TK PGRI 7 WAJAK INIS TAROFAH TK MUSLIMAT NU 3 AL MUTTAQIN WAJAK Kab. Malang
NURBADRIYAH SUSI KHORIATIN TK PGRI 2 WAJAK Kab. Malang
TEGUH BUDIARTO SMP AL HUDA WAJAK Kab. Malang
NUR KHOIRI SMP NEGERI 1 WAJAK Kab. Malang
SAWITRI MARDHIYAH SD NEGERI 2 DAMPIT Kab. Malang
DEWI SOFIA AGUSTIANA SD NEGERI 1 REMBUN Kab. Malang
PROVINSI JAWA TIMUR (KOTA SURABAYA)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
SUS INDRAWATI TK AT-TAQWA ANISA ROCHMAH, S.PD SD NEGERI JAJAR TUNGGAL III Kota Surabaya
SISWOYO SD MUHAMMADIYAH 15 SURABAYA Kota Surabaya
LULUK TRISNAWATI SD ISLAM TERPADU AT-TAQWA Kota Surabaya
KASMIATUN SD NEGERI BABATAN IV459 Kota Surabaya
SITI MAFTUHATIN SMP NEGERI 34 SURABAYA Kota Surabaya
LIS LESTARI SD NEGERI JAJARTUNGGAL I450 Kota Surabaya
SYAIFUL LUQMAN SD MUHAMMADIYAH 15 SURABAYA Kota Surabaya
GUNAWAN WAHANA SMAN 3 SURABAYA ROEM ANDARWATI SMP NEGERI 15 SURABAYA Kota Surabaya
RETNO SOEHARTINI SMP NEGERI 31 SURABAYA Kota Surabaya
SRI MU'AFAH TK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 04 Kota Surabaya
DWI PURNAMA SMAS BARUNAWATI Kota Surabaya
ASIH WIJI ASTUTI TK SARINAH Kota Surabaya
SAEFUL BACHRUDIN SMAN 8 SURABAYA Kota Surabaya
UMI SOLIKAH SD NEGERI WONOKUSUMO V 44 SURABAYA Kota Surabaya
Ima Budi Nuryani TK INKLUSI DARUL NURTRI YULI ARIANA TK BAKTIWATI Kota Surabaya
ILMI 2 ELLY SALMAH TK AN - NUR SMB Kota Surabaya
WIDYA NURKAYATIN TK HIDAYATUS SHIBYAN Kota Surabaya
SOFIYAH TK HIDAYATUS SHIBYAN Kota Surabaya
CHUSNUL CHOTIMAH SD NEGERI SUKOMANUNGGAL I105 Kota Surabaya
SRI WAHYUNI SMP TAMAN PELAJAR Kota Surabaya
SASTRO SD NEGERI WARTO SMP KATOLIK STELLA MARIS Kota Surabaya
BUBUTAN IV72 ARIKA HARY CAHYONO SD NEGERI BUBUTAN IV72 Kota Surabaya
ANANDA KIKY PRIMASARI SMP NEGERI 43 SURABAYA Kota Surabaya
SUTIYAH SD MUHAMMADIYAH 20 Kota Surabaya
LINA INDAH ASTUTIK TK BUDI LUHUR SURABAYA Kota Surabaya
AGUS ARIFIN SD NEGERI ASEMROWO II 63 Kota Surabaya
EKA FEBBRY ARDYANSAH SMP UNGGULAN AMANATUL UMMAH Kota Surabaya
RAHMAT HIDAYAT SMKS PAWIYATAN JOHANA THERESIA MARIA DIAH SMA ELYON CHRISTIAN HIGH SCHOOL Kota Surabaya
SURABAYA LESTARI
DESIANA NURHAYATI SDI AN-NUR Kota Surabaya
KASMINI TK KURNIA SIMOMULYO BARU Kota Surabaya
MUSTIANINGSIH SD RADEN FATAH Kota Surabaya
RINDAYANI TK QURROTU A`YUN Kota Surabaya
SITI NURKAYATIN SD NEGERI SUMBEREJO II Kota Surabaya
MIFTA CHUROHMAN SMPS GREAT TRI ASTUTI SMP NEGERI 56 Kota Surabaya
CRYSTAL VIVIEN HARIANIKA PUTRI SD NEGERI BANYU URIP III364 Kota Surabaya
HERNAWATI KUSUMANINGRUM SMP AL HIKMAH SURABAYA Kota Surabaya
DEWI RATNA SULISTIYOWATI SMP AL HIKMAH SURABAYA Kota Surabaya
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
KURNIA WAHYUNI SMP AL HIKMAH SURABAYA Kota Surabaya
MARKO WIBISONO SMAS AL HIKMAH SURABAYA Kota Surabaya
RIDHO YANUAR DWI PRIMAYUDHA SMP UNGGULAN AMANATUL UMMAH Kota Surabaya
PUGUH HANDOYO SD NEGERI BANYU NGATMINI SD NEGERI PLOSO III174 SURABAYA Kota Surabaya
URIP III364 SITI ZULAIKAH SD NEGERI PACARKEMBANG I Kota Surabaya
FERY ALHADI SUSANTI SMP MUHAMMADIYAH 13 Kota Surabaya
ANDIK WIBOWO SMAN 15 SURABAYA Kota Surabaya
WAHYUNI SD NEGERI DUKUH MENANGGAL I/424 Kota Surabaya
PRAPTI WARDANI SMAN 15 SURABAYA Kota Surabaya
SULASTRI, ST SD AL HIKMAH DWI ARIANTI SMAN 15 SURABAYA Kota Surabaya
GAYUNGAN TESA SARTIKA HYACINTA PUTRI SMP AL FALAH KETINTANG Kota Surabaya
GARAY
MIFTACHUL RAHMA SMP AL FALAH KETINTANG Kota Surabaya
UKI YITNOWATI SMP AL FALAH KETINTANG Kota Surabaya
IMAM SYAFII, S.PD SD AL HIKMAH GAYUNGAN Kota Surabaya
WAHYUNI FITRIYAH SMP AL FALAH KETINTANG Kota Surabaya
ERNA JUWITA SMP AL FALAH KETINTANG Kota Surabaya
SITI INDRAWATI SMKN 8 SURABAYA YENNY DIAN ROSMARYATI SMP N 3 SURABAYA Kota Surabaya
Indah Purwaning Mawarni TK LIYA III Kota Surabaya
M. MISLI SMP N 3 SURABAYA Kota Surabaya
FITRIA INDAHWATI SMAN 9 SURABAYA Kota Surabaya
MARIA IMACULATA SRI TK DON BOSCO Kota Surabaya
WAHYUNI, S.PD
DIAN SRIWAHYUNI TK PUSPITA Kota Surabaya
MIZAN SD AL USWAH 2 DEVIE SILFIYANI SAHRIDA SMP MUHAMMADIYAH 9 SBY Kota Surabaya
MASFUFAH CHIPTOWOROHAPSARI SD NEGERI AIRLANGGA I NO 198 Kota Surabaya
UKE AFRIYANTI SD NEGERI MOJO VI NO 225 Kota Surabaya
LAILATUS SAIDAH, A.MA.PD TK TUNAS MEKAR Kota Surabaya
FATMAWATI TK IBNU HUSAIN Kota Surabaya
Feri Retno Istiyari TK HANG TUAH 3 Kota Surabaya
ARI WIJAYANTI TK INSAN AL HIDAYAH Kota Surabaya
JUNIATI JUSNIAR TK ANAK MANDIRI NIDYA PURI SURYA GRAHANI SMP AL ISLAH Kota Surabaya
ENIK FARIDAH SD NEGERI RUNGKUT MENANGGAL II583. Kota Surabaya
HARI SANTOSO SD NEGERI PACARKEMBANG I Kota Surabaya
NUR FITRIAH SMAN 17 SURABAYA Kota Surabaya
ATIKO, SS SMP NEGERI 17 SURABAYA Kota Surabaya
BINTI NISWATIN, S.PD. SD AL HIKMAH GAYUNGAN Kota Surabaya
HERY TRIWAHYUDI SMAS KEMALA BHAYANGKARI 1 SURABAYA Kota Surabaya
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
AH MISBAHUL MUNIR SMAS HENDRA SYAH PUTRA SDKR CITA HATI Kota Surabaya
MUHAMMADIYAH 7 ARIFA PRANOTO SMAS IPIEMS Kota Surabaya
SITI FATIKA DEWI SMAN 16 SURABAYA Kota Surabaya
ERYTA SUMARIANI SD NEGERI NGAGEL I / 394 Kota Surabaya
RIZA UMMAROCH, S.PD.I TK AL FALAH Kota Surabaya
SITI FATIMAH SMP NEGERI 44 UGENG WAHYU PURNOMO SMP ISLAM DARUSSALAM Kota Surabaya
SURABAYA MULIK CHOLILAH SMP KHADIJAH Kota Surabaya
HERI SAPTONO SMP NEGERI 12 Kota Surabaya
SIGIT HARDIONO SMP HANG TUAH 1 Kota Surabaya
Anik Istichomah TK TUNAS MULYA Kota Surabaya
ARIES AFANDRI SMAN 3 SURABAYA Kota Surabaya
Sri Agustina TK AISYIYAH 9 Kota Surabaya
SUWONDO SMKN 2 SURABAYA DEWI SINTOWATI SMP VITA Kota Surabaya
ARIF BUDI IRAWAN SMP 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA Kota Surabaya
AGUS DWI PAMUNGKAS SMAN 20 SURABAYA Kota Surabaya
MUHAMMAD IHSAN TAUFIQ SMP NEGERI 19 SURABAYA Kota Surabaya
DIANA AGUSTIN TRI NUGRAHAENI SD AL USWAH 2 Kota Surabaya
AULIA SUSANTI SD NEGERI KARANGPILANG I443 Kota Surabaya
HIMA KURNIAWAN ARIP PIYANTO, SD NEGERI SAMBIKEREP II480 Kota Surabaya
S.PD
SITI NUR FADILAH TK BUSTANUL ULUM AISIJAH HARTATI SMP NEGERI 26 SURABAYA Kota Surabaya
SYAROFAH SD NEGERI BALONGSARI I500 Kota Surabaya
ANTON SETIAWAN SMP NEGERI 26 SURABAYA Kota Surabaya
MENIK MISIATUN SMP ISLAM TERPADU AT-TAQWA Kota Surabaya
DJAMILAH SMP ISLAM TERPADU AT-TAQWA Kota Surabaya
HIDAYATUL MUFIDAH SMP ISLAM TERPADU AT-TAQWA Kota Surabaya
AGUS SETIYONO TK NEGERI BAHARI MAYA ULFA, S.E, M.M SD AL HIKMAH GAYUNGAN Kota Surabaya
ANNA RUFIATIN, S.PD SD AL HIKMAH GAYUNGAN Kota Surabaya
SUSIYANTI, SKM SD AL HIKMAH GAYUNGAN Kota Surabaya
RATIH FITRIA DEWI, S.P. SD AL HIKMAH GAYUNGAN Kota Surabaya
FAIZIN SMAN 15 SURABAYA Kota Surabaya
AGUS FARHANI SMP AL FALAH KETINTANG Kota Surabaya
MGV. TRI YULI SMA KATOLIK RIYA INDAH SAFITRI SD KHADIJAH PANDEGILING Kota Surabaya
PRAPTININGSIH ST.LOUIS 1 MARTINUS EKONUGROHO SMP SANTA MARIA Kota Surabaya
SITI HALIMAH TK ISLAM BINA INSANI Kota Surabaya
SOEHARTIK,S.PD. TK UNGGULAN AN-NUR Kota Surabaya
EDI SULISTIYONO SMAS BINA BANGSA Kota Surabaya
AAN MINANUR ROHMAN SD KYAI IBRAHIM Kota Surabaya
NUR SOFIAH SD KYAI IBRAHIM Kota Surabaya
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (KAB. DOMPU)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
KUSUMAATMAJA SD NEGERI 02 JUHRIYAH SMP NEGERI 1 DOMPU Kab Dompu
DOMPU EDY MULYADI SMP NEGERI 1 DOMPU Kab Dompu
SRI MIMIASTI SD NEGERI 29 DOMPU Kab Dompu
SUHERMAN SMAN 2 DOMPU Kab Dompu
AMARHADI SMAN 1 DOMPU Kab Dompu
SYAMSUL SD IT AL HILMI EKA PRAYANTI TKIT Al Hilmi Kab Dompu
FENY SURYANI TKIT Al Hilmi Kab Dompu
AYUNI TKIT Al Hilmi Kab Dompu
SRI INDAH SUSANTY, A.MA SD NEGERI 02 DOMPU Kab Dompu
JUNARTI ASWATI, A.MA SD NEGERI 02 DOMPU Kab Dompu
KHAIRUL AMAR SMP NEGERI 6 WOJA AMIRUDDIN SMP IT SAKINAH WAWONDURU Kab Dompu
KRISDIANA SMP NEGERI 7 WOJA Kab Dompu
NURRAFIAH SMP NEGERI 7 WOJA Kab Dompu
ROHANI SMP NEGERI 7 WOJA Kab Dompu
KMAS ARDANI SMP NEGERI 1 YUNITA ASTUTI SD IT AL HILMI Kab Dompu
AMALSYAH DOMPU SAUKANI SD IT AL HILMI Kab Dompu
WALIDAH, S.PD SD IT AL HILMI Kab Dompu
ROSMIATI SD IT AL HILMI Kab Dompu
SRI WULANDARI SD IT AL HILMI Kab Dompu
SARI ULFAH SD IT AL HILMI Kab Dompu
MARGIYONO SD NEGERI 01 NURAHMAWATI SMP NEGERI 7 IT DOMPU Kab Dompu
DOMPU NUR ICHSAN SMP NEGERI 7 IT DOMPU Kab Dompu
IHWAN SMP NEGERI 6 DOMPU Kab Dompu
SURIATI S.PD TK Aisyiyah Karijawa Kab Dompu
NINDA EKAWATI SD NEGERI 03 DOMPU Kab Dompu
Sugerman, S. Pd., M. Pd STKIP YAPIS DOMPU VITA PRIMA YULIANTI TK Jabal Nur Kab Dompu
MULYADIN SD NEGERI 14 DOMPU Kab Dompu
ARIFIN SMAN 3 DOMPU Kab Dompu
FACHRUL IRFAN S SMP NEGERI 3 DOMPU Kab Dompu
ABDUL KHARIS SMP NEGERI 1 WOJA NURWAHIDAH SMP NEGERI 3 WOJA Kab Dompu
ANNISA YUNIARTI A' LAM SMP NEGERI 3 WOJA Kab Dompu
BUNYAMIN SMAN 2 WOJA Kab Dompu
ZAINUDIN SMAN 2 WOJA Kab Dompu
MULYADIN SMAN 2 WOJA Kab Dompu
HARYONO, S.PD SD NEGERI 29 WOJA SUDARMAN SMAN 1 HUU Kab Dompu
SAATI SD NEGERI 01 HUU Kab Dompu
AHMADURIFAI SMAN 1 HUU Kab Dompu
USRI SMP NEGERI 2 DONGGO Kab. Bima
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
MUHIDIN, S.Pd. SMAN 1 I Putu Budiarta SMAN 2 SANGGAR Kab. Bima
MADAPANGGA, KAB Supriadin S,Pd SMAN 2 MADAPANGGA Kab. Bima
BIMA Farhanuddin, S.Pd SMAN 2 SAPE Kab. Bima
Yasin SD NEGERI BUGIS Kab. Bima
Ernawati SMP NEGERI 1 PARADO Kab. Bima
Ita Ayunita SMP NEGERI 1 LAMBITU Kab. Bima
Nurdin SD NEGERI 2 TOLOWATA Kab. Bima
JULAIHA SATI SD NEGERI 1 KORE, MUHTAR, H. HASAN SMAN 1 WAWO Kab. Bima
KAB BIMA SITI NURHAYATI SMP NEGERI 2 WAWO Kab. Bima
HAMIDAH SD NEGERI RABAKODO Kab. Bima
CAKMAH SD NEGERI 5 SILA Kab. Bima
NURDIANTI SD NEGERI SONDOSIA Kab. Bima
ERYANSYAH SMAN 2 BOLO Kab. Bima
MUHAMMAD ASYRUL SD NEGERI 06 PAJO NURJANA SD NEGERI 03 PAJO Kab Dompu
RIADY ASTUTI. S,PD SMP NEGERI 1 PAJO Kab Dompu
SRI RAHMAWATI SMAN 1 PAJO Kab Dompu
Agus Supriadi SMAN 1 MANGGELEWA Kab Dompu
HERAWATI SMAN 1 MANGGELEWA Kab Dompu
Muhammad Irwansyah STKIP Bima UMI UMAMI SMP NEGERI 4 MANGGELEWA Kab Dompu
Khaeril Ramadhoan SMP NEGERI 7 IT MANGGELEWA Kab Dompu
GUSTI AYU BUDIARTI, A.MA.PD TK NEGERI PEMBINA MANGGELEWA Kab Dompu
Burhan SMP NEGERI 1 MANGGELEWA Kab Dompu
Ihlas Institut Agama Islam DEWI SURYANTI SMP NEGERI 6 WOJA Kab Dompu
Muhammadiyah Bima MUHAMMAD FAHMI SMP NEGERI 4 WOJA Kab Dompu
Kurniawansyah SMP PGRI TAROPO Kab Dompu
ZAINAL MUTTAQIN SMP NEGERI 3 PEKAT Kab Dompu
CANDRA MJ SYARIF SMP NEGERI 1 KEMPO Kab Dompu
JUM APRIADI SMKN 1 KEMPO HERI SMP NEGERI 1 KEMPO Kab Dompu
YUSRAN, S.Pd I SMP NEGERI 6 KEMPO Kab Dompu
UMMUL KHAIRAT SMAN 1 KEMPO Kab Dompu
KADEK WITA SMAN 2 KEMPO Kab Dompu
ERWINSYAH SMP NEGERI 1 KEMPO Kab Dompu
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (KAB. LOMBOK BARAT)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
ANGGA CITRA SMP DARUSSALAM SUBHAN HADI SMP NEGERI 4 GERUNG Kab . Lombok Barat
MAHARDIKA PLUS ABU HURAIRAH SMP NEGERI 4 GERUNG Kab . Lombok Barat
SITI DHOMROH SMAN 1 GERUNG Kab . Lombok Barat
WAHYUDI BAKRI SMP NEGERI 1 GERUNG Kab . Lombok Barat
MUHAMMAD SEPTI ROSIDI SMP NEGERI 4 GERUNG Kab . Lombok Barat
LALU UKIR SMP NEGERI 1 SUMIATI SMAN 1 GUNUNGSARI Kab . Lombok Barat
GUNUNG SARI MUHAMAD TAUHID SMAN 1 GUNUNGSARI Kab . Lombok Barat
IDA HARDINI SMP NEGERI 1 GUNUNG SARI Kab . Lombok Barat
A.A. ISTRI NGURAH PURNAMA SARI SMPN 4 GUNUNGSARI Kab . Lombok Barat
NINING SETIANINGSIH SMAN 1 GUNUNGSARI Kab . Lombok Barat
MOHAMMAD WAJDI SMPN 5 SEKOTONG ERY SUDARMAN SMP NEGERI 3 GUNUNGSARI Kab . Lombok Barat
DEDI YUSUF SD NEGERI 11 BUWUN MAS Kab . Lombok Barat
RIFA ATUL MAHMUDAH SMP NEGERI 2 SEKOTONG Kab . Lombok Barat
ARISTO BHARATA SDN 1 SEKOTONG TENGAH Kab . Lombok Barat
KASWADI SMKN 1 LINGSAR EMMI YULIANA SD NEGERI 1 KEKERI Kab . Lombok Barat
NUR'AINI SDN 1 BUKIT TINGGI Kab . Lombok Barat
MAHRUP SD NEGERI 2 MEREMBU Kab . Lombok Barat
AHMAD MURSIDI SD NEGERI 1 LABUAPI Kab . Lombok Barat
HIZAMUDDIN SDN 2 KEDIRI Kab . Lombok Barat
RUSMIYATI SMP NEGERI 2 LABUAPI Kab . Lombok Barat
LILIK FADLILAH SMP NEGERI 1 NURSETYAWAN SMP NEGERI 2 LABUAPI Kab . Lombok Barat
LABUAPI Siti Khusnul Khotimah SMP NEGERI 2 LABUAPI Kab . Lombok Barat
SRI SUMARTINI SMP NEGERI 4 GERUNG Kab . Lombok Barat
TRI SARI WIJAYANTI SMAN 1 LABUAPI Kab . Lombok Barat
ASPARI SMAN 2 LABUAPI Kab . Lombok Barat
HANIK SRI REJEKI SMAN 2 LABUAPI Kab . Lombok Barat
HUSNI SMP NEGERI 3 MUHAMAD FATHUL AZIZ SMP NEGERI 2 GUNUNGSARI Kab . Lombok Barat
LINGSAR ROHMAN SMAS ISLAM AL AZHAR Kab . Lombok Barat
KHOIRATUL MAGFIROH TK NEGERI 2 BATULAYAR Kab . Lombok Barat
MARNIAH TK MUTIARA PERSADA Kab . Lombok Barat
RIDHAN HADI SMKN 7 Mataram Kota Mataram
NAHAR SMP NEGERI 1 LALU LINGGAR SATRIAWAN SMP NEGERI 5 LEMBAR Kab . Lombok Barat
SEKOTONG AHMAD ISNANDAR,S.PD SMP NEGERI 5 LEMBAR Kab . Lombok Barat
JUNIAWAN APRIANDI SMP NEGERI 5 LEMBAR Kab . Lombok Barat
AHMAD SAHUDIN SDN 4 LEMBAR SELATAN Kab . Lombok Barat
Ayu Sukmayani Sekolah Guru Indonesia BAHARUDIN SDN 2 LEMBAR Kab . Lombok Barat
(SGI) Wilayah NTB ARIEF RAHMAN HAKIM SMAN 1 LEMBAR Kab . Lombok Barat
SUHIRNO SMP NEGERI 2 LEMBAR Kab . Lombok Barat
AHMAD RUDI AFANDI SMAN 1 LEMBAR Kab . Lombok Barat
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
ABDURRAHMAN SD NEGERI 1 BELEKA Baiq Herlina SMAN 2 GERUNG Kab . Lombok Barat
JAELANI BAIQ FAHRIAH TKN 3 GERUNG Kab . Lombok Barat
MUHAZZAB SD NEGERI 3 SUKA MAKMUR Kab . Lombok Barat
MUNZIR SD NEGERI 2 BELEKA Kab . Lombok Barat
IDA HERMAYANA SD NEGERI 1 GAPUK Kab . Lombok Barat
Hj Erni Dinas Dikbud Lombok FOURIN INDHIRA SMP NEGERI 4 GERUNG Kab . Lombok Barat
Rohanah,S.PD.,M.Si Barat MEGAPRATIWI
SITI MARWANAH SMP NEGERI 4 GERUNG Kab . Lombok Barat
MUH. SUHUR SD NEGERI 3 BABUSSALAM Kab . Lombok Barat
KABYANTORO SMP NEGERI 2 GERUNG Kab . Lombok Barat
MURDANI SD NEGERI 1 GERUNG UTARA Kab . Lombok Barat
BAIQ NURSAADAH TK ISLAM TERPADU MUSNAH SMP NEGERI 4 NARMADA Kab . Lombok Barat
RAHMAN AMIRUL UMMAH LALU MUHAMMAD JUNAIDI, S.S. SMP NEGERI 2 NARMADA Kab . Lombok Barat
SUPARMAN SD NEGERI 1 KERU Kab . Lombok Barat
NURTI TK NEGERI 1 NARMADA Kab . Lombok Barat
SAHIRMAN SDN 1 PERESAK Kab . Lombok Barat
HADI HASAN ZULFIKRI SDN 3 PERESAK Kab . Lombok Barat
IRFAN FERIANTO SMKN 2 KURIPAN RAHMAWATI SMP NEGERI 2 KURIPAN Kab . Lombok Barat
WIBISONO HENIK LIDYAWATI NATALINA SMP NEGERI 3 KURIPAN Kab . Lombok Barat
SAHMAN SMP NEGERI 2 KURIPAN Kab . Lombok Barat
LALU DARWATI SMAN 1 KURIPAN Kab . Lombok Barat
MAKRIPUDDIIN SMAN 1 KURIPAN Kab . Lombok Barat
Putu Sudarma SD NEGERI 12 SAHRUDDIN SDN 1 SEKOTONG TENGAH Kab . Lombok Barat
BUWUN MAS A. SAHRUL ASRI SMP NEGERI 1 SEKOTONG Kab . Lombok Barat
I KETUT WIGUNA SDN 1 GILI GEDE INDAH Kab . Lombok Barat
ADI AWALUDDIN SMP NEGERI 4 SEKOTONG Kab . Lombok Barat
Anik Setianingsih SMP NEGERI 4 SEKOTONG Kab . Lombok Barat
Sintayana Muhardini, Universitas IDA AYU MADE RAYONI, S.PD. SMAN 1 NARMADA Kab . Lombok Barat
M.Pd Muhammadiyah ISMAIL SMAN 1 NARMADA Kab . Lombok Barat
Mataram AHUL MADYAN SMP NEGERI 1 NARMADA Kab . Lombok Barat
M. Syukran Endriawan, S.Pd. SMAN 1 NARMADA Kab . Lombok Barat
SUDOMO SMP NEGERI 3 LINGSAR Kab . Lombok Barat
EFENDI AGUNG BIJAKSANA SMAN 1 LINGSAR Kab . Lombok Barat
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (KAB. LOMBOK TENGAH)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
ELY SURYAWATI SD ISLAM NW AHMAD JAILANI SD NEGERI LANTAN Kab. Lombok Tengah
CEKING FAEZIN AMIR SMP NEGERI 1 KOPANG Kab. Lombok Tengah
SUPIATI WARNI SD NEGERI KARANG SIDEMEN Kab. Lombok Tengah
MUHAMMAD HIFZIL ARIPIN SD NEGERI PEMASIR Kab. Lombok Tengah
ENDANG SUPIYATUN SD NEGERI LANTAN Kab. Lombok Tengah
H. RATNO Dinas Pendidikan dan MUHAMAD FITRIADIATANSYAH SMP NEGERI 6 Satu Atap Praya Barat Kab. Lombok Tengah
Kebudayaan RATNA SARI DEWI SD NEGERI 3 BATUNYALA Kab. Lombok Tengah
LALU JAYADI SMP NEGERI 2 PRAYA TENGAH Kab. Lombok Tengah
SAIFUL BAHRI SD N 1 SANGGENG Kab. Lombok Tengah
HISWANDI SD NEGERI 2 BATUNYALA Kab. Lombok Tengah
MUHAMMAD HAKIKI SMP NEGERI 4 SYAMSUL HADI SMP NEGERI 1 PRAYA BARAT Kab. Lombok Tengah
KOPANG KHAIRUL AKBAR SMP NEGERI 2 PRAYA BARAT DAYA Kab. Lombok Tengah
ULMIATI WULANDARI SMAN 1 PRAYA BARAT DAYA Kab. Lombok Tengah
AHMAD SUPRIADI GUNA PUTRA SMP NEGERI 1 PRAYA BARAT DAYA Kab. Lombok Tengah
HAMDALAH SMP NEGERI Satu Atap Kumbak Kab. Lombok Tengah
Dr. Sri Rejeki, M.Pd FKIP Universitas DEDY HARIYADI SMP NEGERI 4 KOPANG Kab. Lombok Tengah
Muhammadiyah SAIDATI MARHAMAH SMP NEGERI 2 KOPANG Kab. Lombok Tengah
Mataram KEMAS MUKSIN SMP NEGERI 5 KOPANG Kab. Lombok Tengah
HASBINI SURYANI SMP NEGERI 6 KOPANG Kab. Lombok Tengah
HIDAYATUL HIKMAH SD NEGERI 1 Peseng Kab. Lombok Tengah
LALU MUHZAR SD N 2 SENGKOL WIDIARNI SMAN 1 PUJUT Kab. Lombok Tengah
ROIHATUL ILMI SMP NEGERI 2 PUJUT Kab. Lombok Tengah
MELISA WIDIA HERANI SMAS NURUL IMAN NW ATTAMMIMI Kab. Lombok Tengah
PENGEMBUR
SRI MAHARANI TK DHARMA WANITA GILIK Kab. Lombok Tengah
FATMAWATI TK DARMA WANITA SENGKERANG Kab. Lombok Tengah
YUSTIARDI SD NEGERI PERAS Kab. Lombok Tengah
MUHAMAD SAEUN FAHMI SMP NEGERI 1 PRAYA TIMUR Kab. Lombok Tengah
KITIRMAN SMKN 1 PRAYA YUDI TRI ARIYANTO SMP NEGERI 1 PRAYA Kab. Lombok Tengah
HUSNAN SMP ATTOHIRIYAH BODAK Kab. Lombok Tengah
NURUL MUFIDAH SMAN 4 PRAYA Kab. Lombok Tengah
Baiq Auliya Eka Apriani SMAN 1 PRAYA Kab. Lombok Tengah
Lalu Hambali SMP ISLAM ATTAMIMY-KAMPUNG BERANGSAK Kab. Lombok Tengah
ASEP TAUFIK SMAN 1 PRAYA NURHAYATI TK IT ANAK SHOLEH Kab. Lombok Tengah
ERNI SULISTYANINGSIH SD NEGERI 22 PRAYA Kab. Lombok Tengah
IIN DWI ASTUTI TK NEGERI PEMBINA PRAYA Kab. Lombok Tengah
DEWI IRYANI MULYANTHI SMAN 4 PRAYA Kab. Lombok Tengah
RAHMAWATI, S.PD SMAN 4 PRAYA Kab. Lombok Tengah
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
MAIMUNAH SMAN 1 PRAYA BAIQ SALMIAH SMP NEGERI 4 PRAYA Kab. Lombok Tengah
NURMIANA SMAN 1 PRAYA Kab. Lombok Tengah
RULLY MAY VIKASARI SMP NEGERI 4 PRAYA Kab. Lombok Tengah
NURLAELA SDIT ANAK SHOLEH PRAYA Kab. Lombok Tengah
FAUZI PRASETIAWAN SD NEGERI BILE PAIT Kab. Lombok Tengah
NI KETUT MAYONI SD NEGERI 2 LILIS HAERONI TK SUKA CERIA Kab. Lombok Tengah
BATUNYALA LALU KASIRAN SMP NEGERI 1 PRAYA TENGAH Kab. Lombok Tengah
BAIQ DEWI MUHIMMAH SMP NEGERI 3 PRAYA Kab. Lombok Tengah
EMA MUDRIKAH SD NEGERI 5 PRAYA Kab. Lombok Tengah
NURSITA PAREZA SD NEGERI 8 PRAYA Kab. Lombok Tengah
SUPARJO SMP DARUSSALAM KOPANG Kab. Lombok Tengah
AGUS SURYADIN SMP NEGERI 6 KOPANG Kab. Lombok Tengah
AGUSDIN KASTURI SMP NEGERI 2 NARMA OKTALYANI HAKIM SD NEGERI 2 MANTANG Kab. Lombok Tengah
BATUKLIANG NURUL AINI SMP NEGERI 1 BATUKLIANG Kab. Lombok Tengah
MUHAMMAD KHAERI ARIFANDI SMP NEGERI 5 BATUKLIANG Kab. Lombok Tengah
HASANUDIN SDN LEKONG MADI Kab. Lombok Tengah
Rosita Dewi SD NEGERI TANAK EMBANG Kab. Lombok Tengah
LALE RUSMALA DEWI SMPN 4 SRI CINDRA ASTUTI SMAN 2 JONGGAT Kab. Lombok Tengah
PRINGGARATA MISROYANI SD NEGERI BATU ENTEK Kab. Lombok Tengah
SATAP REPUK HOTIMAH SD NEGERI MANGGONG Kab. Lombok Tengah
TUNJANG AHMAD ZULFADLI SMAN 2 JONGGAT Kab. Lombok Tengah
RAODAH TK FLAMBOYAN PENGENJEK Kab. Lombok Tengah
MUHAMAD MANSUR SMP NEGERI 4 RIF ANUDDIN SMP NEGERI 1 JANAPRIA Kab. Lombok Tengah
JANAPRIA MUHAMMAD ASYRO SD NEGERI JANGGAWANA Kab. Lombok Tengah
IDA ROYANTINI SD NEGERI 1 BAKAN Kab. Lombok Tengah
AHMAD JUNAIDI SMP NEGERI 1 JANAPRIA Kab. Lombok Tengah
SUPARLAN SD NEGERI KEBON SANGKOR Kab. Lombok Tengah
ABDULLAH SD N MONTONG BAGEK Kab. Lombok Tengah
Nanang Rahman Universitas ROHIDI SD NEGERI PENAMBONG Kab. Lombok Tengah
Muhammadiyah NURUL ISNAINI SD NEGERI 2 Langko Kab. Lombok Tengah
Mataram ALPIAN JAUHARI SMP NEGERI 5 JANAPRIA Kab. Lombok Tengah
NOVI DIAN JUNIARTI SD NEGERI KEBON SANGKOR Kab. Lombok Tengah
DEPI NOPIA SD NEGERI 2 Lekor Kab. Lombok Tengah
SRI ASTHUTY SMK NEGERI 1 NURMAYASARI SMP ISLAM ASY-SYAFI IYAH Kab. Lombok Tengah
PRINGGARATA MAHZAL HADI SD NEGERI 1 MEDAS Kab. Lombok Tengah
NURMAYUNITA SMP NEGERI 2 PRINGGARATA Kab. Lombok Tengah
ISNIAH SMAN 1 KOPANG Kab. Lombok Tengah
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (KAB. LOMBOK TIMUR)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
MERAWATI SMAN 3 SELONG, MUSLIHATUN SMPIT DARUL MUHSIN NW Kab. Lombok Timur
KAB. LOMBOK BAIQ.SURIATUN,S.PD SD NEGERI 1 TEROS Kab. Lombok Timur
TIMUR MIFTAHUL JANNAH SMP NEGERI 2 LENEK Kab. Lombok Timur
ILMANUL YAKIN SMP NEGERI SATU ATAP 5 SUELA Kab. Lombok Timur
ZOHRI RATNA MI Wahidul Majid NW SUDIARTO SD NEGERI 1 MONTONG BAAN SELATAN Kab. Lombok Timur
Pengansing, Kab. AMRI ZULKARNAIN SD NEGERI 3 SIKUR Kab. Lombok Timur
Lombok Timur HENDRU PANDU WINATA SMAN 1 SIKUR Kab. Lombok Timur
FAIZIN SMAN 1 MASBAGIK Kab. Lombok Timur
JUMAHAR SMP NEGERI 4 JEROWARU Kab. Lombok Timur
LUKMANULHAKIM Dinas Pendidikan dan LALU MOHAMAD JOHANDI SMAS ALBADRIYAH RARANG Kab. Lombok Timur
Kebudayaan, Kab. BAIQ MARLIA SOFIANI SMAN 1 TERARA Kab. Lombok Timur
Lombok Timur MUKMININ SMP Islam NW Gayut Kab. Lombok Timur
MAKBUL HAERI SD NEGERI 2 PANDAN DURI Kab. Lombok Timur
DWI RAHAYU,S.PD.M.PD SD NEGERI 1 DASAN BOROK Kab. Lombok Timur
MUHAMMAD HADI Cabang Dinas MAHMUT DIANTO SMP Islam AS-sunnah Bagik Nyaka Kab. Lombok Timur
ZUHRI, M.Pd Pendidikan dan AHMAD SADIKIN, S.PD.SD SD ISLAM TERPADU AIKMEL Kab. Lombok Timur
Kebudayaan Lombok MUNAWAR SMAN 1 AIKMEL Kab. Lombok Timur
Timur NTB RUSYDI HIKMAWAN SD NEGERI 2 KARANG BARU Kab. Lombok Timur
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (KAB. SUMBAWA BARAT DAN SUMBAWA)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
GUNAWAN WIRATNO SLBN 1 SUMBAWA RUSDIANSYAH SD NEGERI 2 SEKONGKANG Kab. Sumbawa Barat
BARAT KARNAINI TK NEGERI 1 SETELUK Kab. Sumbawa Barat
SUBKI SD NEGERI 4 SETELUK Kab. Sumbawa Barat
DEWI ADE GUSTINI TK DHARMA WANITA DESA LALAR LIANG Kab. Sumbawa Barat
YUSRO SMP NEGERI 4 TALIWANG Kab. Sumbawa Barat
MUSTAMAR SMP NEGERI 1 LILI YANTI DEWI SMAN 1 PLAMPANG Kab. Sumbawa
PLAMPANG SUKARDI SD NEGERI USAR Kab. Sumbawa
ANDY KURNIAWAN SD NEGERI SP3 PRODE Kab. Sumbawa
BAIQ ALIMAH SD NEGERI SP3 PRODE Kab. Sumbawa
SUWANDI MISLAMAD SD NEGERI SEPAYUNG Kab. Sumbawa
LATIFAH LUTFIAH SD NEGERI BANDA ARNI SUSILAWATI SD NEGERI 1 LAPE Kab. Sumbawa
SRI MURNIATI SD NEGERI 3 LAPE Kab. Sumbawa
ABDUL MALIK SMAN 1 ROPANG Kab. Sumbawa
SRIWANA SD NEGERI MATA Kab. Sumbawa
MULYAWAN SD NEGERI 3 JOTANG Kab. Sumbawa
SAHRA SMP NEGERI 1 NUR A'INI FURQAN SMP NEGERI 1 MOYO UTARA Kab. Sumbawa
SUMBAWA BESAR YUDI FATRIAWAN SMP NEGERI 1 MOYO UTARA Kab. Sumbawa
DESI ADE APRILIANI SMP NEGERI 1 MOYO HULU Kab. Sumbawa
IRVAN S. PD SMP NEGERI 3 MOYO HULU Kab. Sumbawa
RUSDIANTO SD NEGERI 1 SEBASANG KETANGA Kab. Sumbawa
KARWO Dinas Pendidikan dan DWI IKA SETYAWATI SD NEGERI SEMONGKAT Kab. Sumbawa
Kebudayaan MARHAENI TKS AMAL KITA SERADING Kab. Sumbawa
VIVIEN FEBRIANTI SD NEGERI 2 UTAN Kab. Sumbawa
ABDULLAH SMAN 1 UTAN Kab. Sumbawa
ENY SUSILAWATI SMP MUHAMMADIYAH UTAN Kab. Sumbawa
SUBANDI SD NEGERI 12 ITA DAMAYANTI TKS PERTIWI I KAB. SUMBAWA Kab. Sumbawa
SUMBAWA BESAR YENI FEBRIANI TKS KEMALA BHAYANGKARI 04 SUMBAWA Kab. Sumbawa
DEWI SUSANTI TKS KEMALA BHAYANGKARI 04 SUMBAWA Kab. Sumbawa
OKY TAUFIQ SD NEGERI 1 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
MUHARDANI SMAS MUHAMMADIYAH SUMBAWA Kab. Sumbawa
OVI NURSOFIAH TKS IT ASA WARDINAH SMP NEGERI 1 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
MAUDARA TKS KEMALA BHAYANGKARI 04 SUMBAWA Kab. Sumbawa
SYAIFULLAH SMP NEGERI 3 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
TOTOK HARI DEWANTO SMP NEGERI 2 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
RANGGADANI SMAN 4 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
AHMAD SMKN 2 SUMBAWA BAMBANG IRAWAN SMP NEGERI 1 LAPE Kab. Sumbawa
BESAR LINDA MARYANTI SD NEGERI 3 LAPE Kab. Sumbawa
ABDUR RAZAK SD NEGERI 2 LOPOK Kab. Sumbawa
SYAHABUDDIN SMP NEGERI 1 LOPOK Kab. Sumbawa
SYAFRUDDIN SD NEGERI 1 Lopok Kab. Sumbawa
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
JATIA R SD NEGERI EMPAN SUSANTI SD NEGERI OLAT RARANG Kab. Sumbawa
KASMAWATI SMP NEGERI 4 LABUHAN BADAS Kab. Sumbawa
WIWIN ANDRIANI NINGSIH SD NEGERI 2 LABUHAN SUMBAWA Kab. Sumbawa
HASBULLAH SD NEGERI PAMULUNG Kab. Sumbawa
MISSA SURYA MUDILESTA SMP NEGERI 6 Satu Atap Labuhan Badas Kab. Sumbawa
NINGSIH
NURINA TK NEGERI PEMBINA KRISTIN YULI WARDHANI SD NEGERI 1 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
KUSUMANINGSIH ETTY LISTYAWATI SD NEGERI 2 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
NINIK NURINSANI SMP NEGERI 1 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
ERNI GUSTIEN VIRGIANTI SMP NEGERI 1 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
PURNA APRIANTI SMAN 2 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
ZUL HAYAT SD NEGERI LEMPEH PUSPITAWATI SMP NEGERI 2 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
WIDIA ASTUTI TK ABA PANTO DAENG Kab. Sumbawa
RINA AHYAR TK ABA PANTO DAENG Kab. Sumbawa
YEYEN KUSUMAWARDANI SMAN 1 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
LAILA RAHMAWATI SMP NEGERI 2 SUMBAWA BESAR Kab. Sumbawa
MUHAMMAD ABROR SMP NEGERI 1 UNTER HASMINI SD NEGERI 1 PELAT Kab. Sumbawa
IWES ETY MAMNUATI SD NEGERI KERATO Kab. Sumbawa
ELIYA KUSUMAWATI SMP NEGERI 02 UNTER IWES Kab. Sumbawa
HARNI FATIMAH SD NEGERI 1 Lopok Kab. Sumbawa
Bayu Indriarto SMP NEGERI 4 Satu Atap Lopok Kab. Sumbawa
TANTY ILANGI TK Al-Ikhlas LY MARTINI SMP NEGERI 1 EMPANG Kab. Sumbawa
IFRAIN IDRUS SD NEGERI 1 EMPANG Kab. Sumbawa
ABDUL RAKHMAN SD NEGERI 2 BOAL Kab. Sumbawa
SUSIAN PRAHARA SMP NEGERI 1 EMPANG Kab. Sumbawa
RUDIHARTONO SD NEGERI SUKAMULYA Kab. Sumbawa
Siti rabiatul Adawiyah DINAS PENDIDIKAN LUTFIANTO TK Tiara Bakti Kab. Sumbawa
DAN KEBUDAYAAN TAUFIK SD NEGERI TEPAL Kab. Sumbawa
ELMI SUMENTA TK Nurul Yaqin Kab. Sumbawa
JUNI HARTATI SMP NEGERI 1 MOYO UTARA Kab. Sumbawa
DINA DIANA SD NEGERI 1 KARANG JATI Kab. Sumbawa
IMAN JAYADI SMP NEGERI 1 ALAS ZULKIFLI SD NEGERI PANUA Kab. Sumbawa
ASTIKAYAH TK Bahari Kab. Sumbawa
ZULKIFLI SD NEGERI 2 PULAU BUNGIN Kab. Sumbawa
SANTINA DEWI TKS AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL (ABA) Kab. Sumbawa
RUSMANIAR SEPLIANTI S.PD TKS PGRI KALIMANGO Kab. Sumbawa
PROVINSI MALUKU UTARA (KAB. HALMAHERA UTARA, KOTA TERNATE, DAN KOTA TIDORE KEPULAUAN)
Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Asal Instansi Nama Asal Instansi Kab/Kota
RAHAYU. LEIMENA SD GMIH 1 TOBELO HARLI SMP NEGERI SATU ATAP NGOALI Kab. Halmahera Utara
ELLEN SINTYA DEWI SMAN 6 HALMAHERA UTARA Kab. Halmahera Utara
YAHYA, S. Pd SMAS KRISTEN TOBELO Kab. Halmahera Utara
Rusli Jacub SMA Negeri 4 MILKE SURYANTI RAANGE SMAN 3 HALMAHERA UTARA Kab. Halmahera Utara
Halmahera Utara ELVIS AWA SMAN 3 HALMAHERA UTARA Kab. Halmahera Utara
FISMID RIDWAN SMKN 4 KOTA NENNY FEBRIANY A.KARIM SD NEGERI 2 KOTA TERNATE Kota Ternate
TERNATE SUYETTI RAYA SMP Negeri 2 Kota Ternate Kota Ternate
MASNUN KADER SD NEGERI 40 KOTA TERNATE Kota Ternate
IRIANY SMAN 2 KOTA SITY KHADIJAH A. MASUD SD KATOLIK SANTA THERESIA KOTA TERNATE Kota Ternate
TERNATE MUHAMMAD HUSEN SMAS ISLAM KOTA TERNATE Kota Ternate
MUHANI MARWA SMAN 1 KOTA TERNATE Kota Ternate
FITRIYATUS SA.ADAH SMP ISLAM 1 KOTA TERNATE Kota Ternate
SAKINA BAHMID SMAN 2 KOTA HAJIBAH SALEH ALKATIRI SMAN 2 KOTA TERNATE Kota Ternate
TERNATE RUSTAM AR.SELANG SMAN 2 KOTA TERNATE Kota Ternate
ASMAR GANI, S.PD SMAS IT ALBINA KOTA TERNATE Kota Ternate
FATKUROHMAN SMAN 1 TIDORE LISNAWATI TAUHID SMP NEGERI 28 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
KEPULAUAN ANDY FITRI NUR VIDAYANTI SMP NEGERI 1 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
Affan Hi. Ahmad SMP NEGERI 7 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
ARIS WIBOWO Dinas Pendidikan dan MARIYAMA RUSTAM SMP NEGERI 2 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
Kebudayaan ERFAN WIDYAS SAPUTRA SD NEGERI TALAGA PUNCAK Kota Tidore Kepulauan
JAINAB SYIN TK NEGERI PEMBINA 3 TIDORE Kota Tidore Kepulauan
AISYAH IBRAHIM SMP NEGERI 7 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
MURIYONO HAMID SMP NEGERI 1 MUHAMMAD JEN SAWAL SMP NEGERI 12 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
TIDORE KEPULAUAN ABDURRAHMAN KADER SMAN 10 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
SAHRILA ALWI SMP NEGERI 3 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
HIKMAWATI TK MELATI Kota Tidore Kepulauan
SAONA KALFANGARE TK BHAYANGKARI FADILA SALAMA SD IT CITRA UMMAT Kota Tidore Kepulauan
LITTA UMASUGI SMP NEGERI 5 TIDORE KEPULAUAN Kota Tidore Kepulauan
ROSLIANI HUDU SD NEGERI AKETOBOLOLO Kota Tidore Kepulauan

Kepala Bagian Tata Usaha,

Sumadianto Affandi, S.Pd., M.M.

NIP 197006222002121001
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.