KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN DAN
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 65324 Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: p4tkpknips.kemdikbud.go.id Sur-el: pppptk.pknips@kemdikbud.go.id

Nomor : 0763/B6.3.1/PP.01.00/2021 17 Maret 2021

Lampiran : 1 berkas.
Hal : Permohonan ijin Pendampingan Individu Program PGP.

Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Institusi (daftar terlampir)

Di Tempat

Sebagai tindak lanjut Program Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 1, pada tahun 2021 CGP
mempelajari modul 2 dan 3 yang salah satu kegiatannya adalah Pendampingan Individu secara
tatap muka yang dilaksanakan oleh Pendamping/Pengajar Praktik. Tujuan dari kegiatan
pendampingan individu ini adalah diskusi membantu Calon Guru Penggerak dalam
mengaplikasikan tahapan coaching pada rekan sejawat dan dapat menyusun RPP yang
mengutamakan diferensiasi murid, serta refleksi tugas yang akan dibawa pada kegiatan
Lokakarya 4.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan untuk
memberikan ijin dan menugaskan Pendamping/Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada kegiatan tersebut
pada rentang tanggal 22 s.d. 26 Maret 2021 bertempat di sekolah masing-masing Calon Guru
Penggerak, dengan ketentuan:
1. Membawa surat tugas dari Dinas Pendidikan masing-masing.
2. Membawa SPPD dan ditandatangi KS CGP serta cap dinas sekolah (terlampir).

Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Indah Kurnia
Ratri (Hp. 081334107355).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Dr. H. Subandi, M.M.

Tembusan: NIP 196303251990031001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur P3GTK;
3. Yang bersangkutan.
Lampiran Surat Kepala PPPPTK PPPPTK PKn dan IPS
Nomor : 0763/B6.3.1/PP.01.00/2021
Tanggal : 17 Maret 2021

DAFTAR NAMA PENDAMPING DAN ASAL INSTANSI

Nama Unit Kerja Nama Calon Guru

Unit Kerja CGP
Pendamping Pendamping Pengerak
Atna Tiningrum SD Negeri Pisangcandi 03
Yeni Kartika Dewi SD Brawijaya SMART School
SMA Negeri 1 Saiful Arif SMP Negeri 17 Malang
Wahyu Setya
Lawang Dyne Rizki Puspitasari SMP Laboratorium UM
Wenangsari
Kab. Malang Vebti Kasih Abadi SD Negeri Polehan 02
Yuyun Pratiwi TK Al-Ikhlas
Any Herawati SMA Negeri 3
Sukma Jati Raras SD Brawijaya SMART School
SMA Negeri Taruna Nala Jawa
SD Muhammadiyah Rida Afrilyasanti
Timur
Ria Eka Lestari Manyar
Dwi Mariza Mustikasari SD Negeri Tulusrejo 4
Kab. Gresik
Lely Setyaningsih SMP Negeri 07 Malang
Hidayatul Ismiyah TK Negeri Pembina 2
Siti Nur Cholifah TK Muslimat NU 27
SMA Negeri 1 Luh Murniasih SMA Negeri 3
Sri Utaminingsih Ponggok Sri Utami SMP Laboratorium UM
Kab. Blita Erna SD NU Hasyim Asyari
Budi Handayani SD Islam Sabilillah Malang
Cholida Fauzia SD Negeri Pandanwangi 01
Zahrotul Kamila TK Attaraqqie
SMK Negeri 11
Basith Rahmatullah Wahyu Triwidhianto SD Negeri Kauman 01
Malang
Lidya Trie Maharani SD Negeri Polehan 01
Pipit Pudji Astutik SD Negeri Purwantoro 1
Ayu Eka Solina SD Negeri Purwantoro 06
Agnes Yuni Pujiastuti SMA Negeri 1
Dinas Pendidikan Hertika Yusniawati SMP Negeri 03 Malang
Drs. Suyitno, M.Pd.
Kab. Probolinggo Wilujeng Winda Dewi SD Negeri Arjowinangun 01
Muchammad Yuli
SD Negeri Dinoyo 1
Achiriansyah
Rina Kusumawati SD Negeri Rampal Celaket 02
SMKS Eko Sulistiyawatik SD Negeri Bandungrejosari 01
M. Ali Alfian Muhammadiyah 1 Endang Ratnawati TK Model Kota Malang
Lamongan Dafi Rosyiduddin SMP Negeri 06 Malang
Souvi Agustyarini TK Negeri Pembina 1
Wulan Romasari SD Negeri Bandungrejosari 01
Sulistyaningsih TK Model Kota Malang
SD Negeri Kapedi I Herningtyas Nurwulansari SMPK Kolese Santo Yusup 01
Widayanti
Kab. Sumenep Rina Lestari TK Dian Pertiwi
Ruri Patrarini
SD Negeri Pandanwangi 03
Purweningdyah
Kris Diana Enrika Puteri SD Negeri Bareng 05
Hidayah SD Negeri Tasikmadu 01
SMAS Al Hikmah
Yuli Widayanti Dila Mei Dwiharini SD Negeri Pisangcandi 04
Surabaya
Lilik Rukisworo SMA Negeri 5
Ervinah, S.Pd SD Negeri Kotalama 02
Candraningratri SD Insan Amanah
Istiqomah Aminin SD Negeri Dinoyo 01
SDLB Matahati
Masfufah Diah Puspitasari SMP Negeri 23 Malang
Kab. Banyuwangi
Yohan Yuliyanto SD Negeri Polehan 03
Sedyawati SMP Negeri 06 Malang
 Nama Calon Guru
Nama Asal Unit Kerja
Pengerak
Mary Damayanti SD Negeri Sukun 03
Nyoman Dedy Kusuma
SMA Negeri 1 SMP Negeri 07 Malang
Wardhana
Rustiani Widiasih Badegan
Surahma SMP Negeri 13 Malang
Kab. Ponorogo
Indah Yulaikah SD Negeri Tunjungsekar 01
Lina Munfarida SD Negeri Merjosari 04
Sinthian Susan SMP Negeri 13 Malang
SMK Negeri 7 Olany Agus Widiyani SMP Laboratorium UM
Siti Hanik Zubaidah
Malang Winanjar Rahayu SD Negeri Purwodari 4
Naning Fatmawati SD Negeri Cemorokandang 04
Silfana Deniati SD Negeri Model Kota Malang
Vita Romala Inspiranti SD Negeri Balearjosari 1
Dinas Pendidikan
Ganif Rojikin Muhcamad Hari Efendi SMA Negeri 8
Kab. Probolinggo
Anita Supriati
SD Negeri Gadang 04
Mutmainnah
Evi Yulistia Heriyana,
SMA Islam Sabilillah
S.Pd.
TK Dharma Wanita 02
SD Negeri 1 Santi Dianita
Muhammad Karangbesuki
Kalianget
Anwarudin Muhammad Yusuf Arifin,
Kab. Situbondo SD Islam Surya Buana
STP.
Achmad Sulton SMA Negeri 4
Suprihatin TK Kristen Petra
Ruslan SMP Negeri 4 Wawo Satu Atap
SMA Negeri 3 Misbah SD Negeri Bajo
Ashhabul Yamin Donggo Kamusiah SMP Negeri 1 Wawo
Kab. Bima Bambang SD Negeri Runggu
Budiman SD Negeri Runggu
Haerullah SMP Negeri 4 Woha
Makmun SMA Negeri 3 Donggo
Taman Firdaus, SMA Negeri 1 Kota
Sri Puji Astuti SMP Negeri 1 Madapangga
M.Pd. Bima
Uniyati SD Negeri 1 Nunggi
Triani Rahmawati SD Negeri Teta
Esa Novita SD Negeri Inpres Tenga
STKIP Taman Siswa Prima Damayanti, S.Pd. SMP Negeri 1 Bolo
Agustinasari Bima Sri Aminingsih SMP Negeri 2 Bolo
Kab. Bima Kamlah SD Negeri 7 Sila
Menik Rusdianti SMP Negeri 5 Sape
Haerunnisah SD Negeri Inpres 1 Tangga
Fakhriyati SD Negeri Satampa Lawa
Bambang Setiawan SMK PPN Bima Yayun Radiah SD Negeri Sondosia
Fitriningsih SD Negeri Inpres Kananga 2
Elly Yanti SMP Negeri 2 Donggo
Rahmat Hidayat SMP Negeri 1 Sape
SD Negeri 2 Tente Nurdahlia SD Inpres 1 Lanta
Ruslin
Kab. Bima Fidyatun SD Negeri 8 Sape
Nurfitriyani SMP Negeri 1 Wawo
Ahmad SMP IT Al Wafa Al Islami Godo
SMA Negeri 1 Abdul Hamid, S.Pd. SD Negeri 1 Dena
Ainun Asmawati Sumbawa Besar Munawir Haris SMP Negeri 2 Sanggar
Kab. Sumbawa Dedi Iskandar SMP Negeri 1 Sape
Azhar ISMAil SMP Negeri 5 Palibelo
Jumadin SMP Negeri 5 Langgudu
Tulus Ariyanto SMPN 9 Soromandi Satap
Dr. Salahuddin, SMA Negeri 2 Kota
Nurfajri SMP Negeri 3 Woha
S.Ag., M.Pd. Bima
Eka Dian Handayani SMP Negeri 1 Monta
Salahuddin SMA Negeri 1 Sape
 Nama Calon Guru
Nama Asal Unit Kerja
Pengerak
Suryati SMA Negeri 1 Madapangga
Nurbaya SD Negeri Inpres Padolo
SMA Negeri 1 Kota
Hasto Pancoro Soekarman SMA Negeri 2 Donggo
Bima
Fakhruddin SMP Negeri 1 Langgudu
Linda Yulianti SD Negeri 2 Dena
Nurveni SMP Negeri 1 Palibelo
Atmarita SMP Negeri 4 Bolo
SMA Negeri 1 Belo
Hairul Juhdy, S.Pd. Ely Mulyati SMP Negeri 1 Wera
Kab. Bim
Ni Made Sutini SD Negeri 1 Tente
Fahmi Yusuf SMA Negeri 3 Sape
Mulyadi SMP Negeri 2 Bolo
STKIP Harapan Adicandrawirawan SD Negeri Inpres Monta
Widia Bima Suwartiningsih SMP Negeri 4 Monta
Kab. Bim Rohani SD Negeri 7 Sila
Nanang Sugiharti SMP Negeri 1 Wera
Saefuddin SMA Negeri 2 Masbagik
Joned Bangkit Wahyu
SMK Negeri 1 SMP Negeri 3 Sambelia
Hidmi Gramatolina Laksono
Gerung
Ramdhayani Siti Zulhaesi SD Negeri 4 Lenek
Kab. Lombok Barat
Abd. Rahman Jamal SMP Negeri 1 Selong
Helmi SMP Negeri 3 Selong
Hurman SMA Negeri 1 Pringgabaya
Kantor Cabang Lalu Arman Halid SMPN 1 Montong Gading
Surya Jaya, ST, Dinas Pendidikan Muhammad Madun
SMP Negeri 3 Sambelia
M.Pd. Dan Kebudayaan Anwar
Kab. Sumbawa Barat Zul Karnadi SMPN 1 Montong Gading
Naswan SD Negeri 1 Aikmel Timur
Juhaeniah SD Negeri 2 Aikmel Timur
SMK Negeri 1 Rony MuSDhiwantoro SD Negeri 2 Jenggik Utara
Buniamin Farahat Selong Agus Setiawan SD Negeri 2 Puncak Jeringo
Kab. Lombok Timur Lalu Gede Sudarman SMA Negeri 2 Masbagik
Sabri SD Negeri 3 Lendang Nangka
Karmilawati SMA Negeri 2 Masbagik
Yusli Malindera SD Negeri 1 Bandok
SMPS IT Al Qimmah
Lalu Awaludin Sa'diah SD Negeri 2 Masbagik Utara
Kab. Lombok Timur
Wiwin Istiqomah SMPN Satu Atap 3 Pringgabaya
Dedy Widyanto SD Negeri 3 Selong
Siddiqurrohman, S.Pd.SD SD Negeri 1 Labuhan Lombok
Cabang Dinas Misnawati SMP Negeri 1 Aikmel
Suratno, M.Pd. Dikbud Lombok Zainul SMP Negeri 1 Pringgabaya
Timur Jumawal SD Negeri 1 Pesanggrahan
Pathurrahman SD Negeri 1 Karang Baru
Ahmad Farid SD Negeri 1 Kalijaga
Maimunah SMP Negeri 1 Aikmel
SD Negeri 1 Kalijaga
Masrur Ana Susbiyanti SMPN 2 Montong Gading
Kab. Lombok Timur
Sahman SMP Negeri 3 Keruak
Hernawati SMP Negeri 3 Masbagik
B. Hikmah Widiawati SMP Negeri 2 Selong
BPPAUD Dikmas
Muhammad Subandi SMA Negeri 1 Pringgabaya
Nusa Tenggara
Yulia Hidayati Deri Herjan SMA Negeri 1 Jerowaru
Barat
Made Wesyartha Pande SD Negeri 2 Belanting
Kota Mataram
Ahmad Ruslan SMP Negeri 3 Sakra Timur
Supawadi SMP Negeri 1 Suela
Universitas
Atharuddin SMP Negeri Satu Atap 2 Aikmel
Muhammadiyah
Mataram Ahmad Zarman SD Negeri 1 Pringgasela Timur
Intan Dwi Hastuti
Kota Mataram SMP Islam Terpadu
M. Taisir
Hamzanwadi Nw Peneda
Peni Sukmadi SD Negeri 2 Belanting
 Nama Calon Guru
Nama Asal Unit Kerja
Pengerak
Baiq Mustiayu SMP Negeri 1 Sakra Barat
SMK Negeri 1 Masyhuri SD Negeri 1 Gerung Permai
Rudy Purwadi Keruak Muhammad Sahurudin SD Negeri 1 Kerumut
Kab. Lombok Timur Mahsan SMA Negeri 1 Masbagik
Muhammad Azhari Hasbi SMP Negeri 1 Montong Gading
Syamsu Hidayat, S.Pd.
SD Negeri 2 Rakam
Kor.
TK Negeri 1
Yuli Mardianti SMP Negeri 1 Sukamulia
Marlina Susilawati Pringgasela
Galih Pamula Sari SD Negeri 1 Obel-Obel
Kab. Lombok Timur
Idiarini SMP Negeri 3 Masbagik
Zaenuri Erfan SMA Negeri 1 Sikur
Hilmi Setia Hati SMA Negeri 2 Selong
BPPAUD Dikmas Hendra SD Islam Nw Tanah Abror
Ernie Isis Aisyah
NTB Maturiadi SD Negeri 1 Sugian
Amini
Kota Mataram Khairurraziqin SD Negeri 1 Toya
Istiharoh SMP Negeri 1 Suralaga
Muh. Arif Rahman Hakim SMP IT Arrisalah Paok Lombok
Muhammad Nazri SMP Negeri 1 Selong
SMA Negeri 8 Faridah SD Islam NW Tanah Abror
Fika Ariani
Mataram Miftahul Janah SD Negeri 4 Labuhan Lombok
SD Negeri 1 Sembalun Timba
Hasrin
Gading
TK Negeri Pembina
B. Rihul Asikin
Pringgabaya
SD Negeri 2 Kembang Kerang
SMK Negeri 1 Nurul Suhartini, S.Pd.SD.
Daya
Tasman Lembar
Wardi Kurniawan SMP Negeri 3 Sambelia
Kab. Lombok Barat
SD Negeri 1 Lenek Ramban
Nurhidayati
Biak
Samsul Wajdi SMP Negeri 1 Suela
Nursali SD Negeri 2 Sukaraja
Yayasan Pendidikan Multazam SMP IT Arrisalah Paok Lombok
Rahmatullah Darul Ihsan Marindra Kariadi SMP Negeri 1 Jerowaru
Kab. Lombok Timur Rabiul Awal SMP Negeri 2 Suralaga
Lalu Iqbal Izzi SMP Negeri 3 Sambelia
Wirentake SD Negeri 4 Perigi
Rihul Jannah SD Negeri 1 Timba Nuh
SD Negeri 5 Aikmel
Harmain Budiawan Cahyadi, S.Pd. SMA Negeri 1 Labuhan Haji
Kab. Lombok Timur
Nurlaili Handayani SD Negeri 1 Lenting
Supriyanto SD Negeri 5 Suntalangu
Ely Dadiwati SD Negeri 2 Lenek Pesiraman
Universitas
Husnud Diana SMP Negeri Satu Atap 2 Aikmel
Pendidikan
Dr. Sutarto, M.Pd. Baiq Nurjihatun Apriana SMP Negeri 1 Wanasaba
Mandalika
Haerudin SMA Negeri 1 Selong
Kota Mataram
Rahmi Kurniati SMP Negeri 1 Labuhan Haji

Kepala Bagian Tata Usaha,

Sumadianto Affandi, S.Pd., M.M.

NIP 197006222002121001
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.