Lampiran

Nomor : 4069 /J4/TU/2020

Tanggal : 19 November 2020

Daftar Peserta
Diskusi Kelompok Terpumpun (DKT) Pemahaman Nilai-Nilai Profil Pelajar Pancasila melalui
video Pendek Si Juki dan ILM Profil Pelajar Pancasila Puspeka

Kepala
No Provinsi Nama Instansi
Sekolah
1. Aceh TK Ramayulis S PD M Pd TK Negeri 2 Kota Banda Aceh
SD Radian Khairi SDN Kebun Baru
SMP Yuslia SMP Negeri 1 Kuala
SMA/SMK Kurnaidi SMAN 1 Pasie Raja
2. Bali TK Sr. M. Dominica Sunarni, SPM TKK Bintang Kejora
Karangasem
SD Putu Rencani SD No.1 Kapal,
Mengwi,Badung,Bali
SMP Wayanniarta SMP Negeri Satu Atap
Gegelang
SMA/SMK I Gusti Putu Asih SMK Negeri 1 Petang
3. Banten TK Nurhayati TKIT Adz-Dzikra
SD Aries Maulana Firdaus SDIT Al Irsyad Banten
SMP Rianto danardono SMPN 1 Panimbang
SMA/SMK Hasan Basri SMK Al Ijtihad
4. Bengkulu TK Dian Amalia TK Aisyiyah Muara Aman
Lebong
SD Pranti, S. Pd SDN 075 Bengkuli Utara
SMP Devi Suryani.S.Pd.I, M.pd SMP Muhammadiyah Terpadu
Kota Bengkulu
SMA/SMK Sudisman SMAN 2 Bengkulu Selatan
5. D.I. Yogyakarta Tk Dwi Astuti TK ABA Pager
SD Yulianto SD N Sembungan
SMP Sri Handayani SMP N 1 Prambanan Sleman
SMA/SMK Hadiyanto Sahputra SMK PIRI 2 Yogyakarta
6. D.K.I. Jakarta Tk Fitri Handayani TK Muslimat 2
SD Sukarti, M.Pd SDN Cilandak Timur 02
Petang
SMP Saidah Rusli SMPN 65 Jakarta
SMA/SMK Dra.Tuti Sukarni,M.Si.,Kons SMAN 18 Jakarta
7. Gorontalo TK Hj Asmin Halukoi,SPd.MPd TK Negeri Adenium
SD Muh. Samsulmunir SDN No 42 Hulontalangi
SMP Imran Atute SMPN 1 Ponelo Kepulauan
SMA/SMK Yunagsih Pade SMAN 4 Gorontalo Utara
8. Jawa Barat Tk Ela Nurlaelasari, S.PD.I PAUD KB Baitul Wildan
SD Drs. Agusgustawan, M. Pd SDN 1 Panyingkiran
SMP Dra. Wiwin Winiwidiawati, SMP Negeri 5 Kota Cimahi
M.Si.
SMA/SMK Dr. R. Bambang Aryan SMAN 1 Bogor
 Kepala
No Provinsi Nama Instansi
Sekolah
Soekisno, M.Pd
9. Jawa Tengah Tk Herlina Efendi TK Desa Giritirto II
SD Endang Sofiyah SDN1 Tempursari
SMP Christiana Sri Wahyuni SMP Negeri 1 Sumberlawang
Kustiasih
SMA/SMK Faozi Latif SMK Muhammadiyah
Karangpucung
10. Jawa Timur Tk Jannatul Ma'wa TK Muslimat Nu 7 Pongangan
SD Sri Mugi Lestari SDN 02 Mojorejo Kota
Madiun
SMP Ipam Lestari SMP Kyai Hasyim Surabaya
SMA/SMK Budi Purwanto SMKN 1 Prigen
11. Kalimantan Barat Tk Nursidah, S.Pd. PAUD Sutitah Sudarso 1
SD Sari Retno Dewi SDN 06 Tapang Pulau
SMP Ikhsan. SE., M. Pd SMPN 2 Selakau
SMA/SMK Syahri, ST, MT SMK Negeri 4 Pontianak
12. Kalimantan Selatan Tk Mimi Mariani TK Kartika V - 19
SD Siti Jamidah SD Negeri Rantau Kiwa 1
SMP Aminsyah SMPN 14 Banjarmasin
SMA/SMK Lutfiani SMAN 1 Pengaron Kabupaten
Banjar
13. Kalimantan Tengah Tk Listyorini Yudaningsih TK Al Furqon
SD Mulyati SDN Percobaan
SMP Rinni Delfia SMPN Satu Atap - 2 Katingan
Tengah
SMA/SMK Dian Hadiana SMA Negeri 2 Seruyan
Tengah
14. Kalimantan Timur Tk Andi Jamilah TK. Unggul Bharata
Samarinda
SD Abdul kadir SDN 016 Long Kali
SMP Andrika Dwi Riandoko SMP Aminah Syukur
Samarinda
SMA/SMK Sunjono SMAN 1 Tanjung Selor
15. Kalimantan Utara Tk Sr. Andreani SFS TK Kemala Bhayangkari 4
SD Noriya Hartati. Spd. M. M SDN 017 Samarinda Ulu
SMP Tri Junarto, S. Pd., M. Pd. SMPN 1 Tarakan
SMA/SMK Sunjono SMAN 1 Tanjung Selor
16. Kepulauan Bangka Tk Nisa' Ul Mufidah Taud SaQu Salman Al-Farisi
Belitung Bangka
SD Rizqi Novitasari, S.Pd. Yabunaya Pemali
SMP Setiawan SMP Negeri 1 Simpang Pesak
SMA/SMK Dra. S.R Kunlistiani SMA Negeri 3 Pangkalpinang
17. Kepulauan Riau Tk Sri Rahayu TK Lovely Lovita
SD Syamsulbahari SDN 003 Setumuk
SMP Erny Yusnita SMPN 8 Tanjungpinang
SMA/SMK Zusmar Erfyn Tulus SMKN 1 Senayang
18. Lampung TK Desi Juariah TK PGRI Nambahrejo
 Kepala
No Provinsi Nama Instansi
Sekolah
SD Sutiyono SDN 01 Bawang Tirto Mulyo
SMP Trans Kasiono SMPN 9 Bandarlampung
SMA/SMK Supriyatno SMKN 1 Gunung Agung
19. Maluku TK Maria Gaudensia Batlyol, TK & Paud Juchefa Saumlaki
S.Sos
SD Abas Matdoa SD Negeri 2 Fiditan
SMP Nurdin Achmad SMP Negeri 1 Banda
SMA/SMK Ahmad Wakano,S.Pd SMA Negeri 15 Seram Bagian
Barat
20. Maluku Utara Tk Fatmawati Abdulkader PAUD Karisma
SD Rohana Hadi, S.Pd. SDN 25 Kota Ternate
SMP Mustamin Hamzah SMPN 1 Kota Ternate
SMA/SMK Mustamin Lila SMA Negeri 8 Kota Ternate
21. Nusa Tenggara Barat Tk Cinthia Yully TK ABA Labuham Mapin
Purnamaningtyas Sumbawa
SD H.Saipul Bahri SD Negeri 4 Sambelia
SMP Hj. Wardhatul Ainy, S.Pd SMPN 2 Narmada
SMA/SMK Zumri SMKN 1 Mataram
22. Nusa Tenggara Timur Tk SR.Maria Imaculata Kosat,CM TK. Santa Maria Pariti
SD Ahmad Fauzi SD Negeri Padang Panjang
SMP Marce Trisna Delfisya Laga SMP Negeri 6 Takari Satu
Nguru Atap
SMA/SMK Christian Umbu Riada, S.Pd. SMA Negeri 1 Mamboro
Gr
23. Papua TK Siti Chodidjah Irianti Puarada TK Bumi Bhakti
SD Lisna Hartati,S.Pd.SD SD Negeri Wamena
SMP Heru Nugroho,S.Pd SMP Negeri Welarek
SMA/SMK Jusuf A. Felubun SMKS Filadelfia Timika
24. Papua Barat Tk Wiji Astuti TK Al Furqon kota Sorong
SD Achmad Kamil SDTQ Cahaya Islam Papua
Kota Sorong, Papua Barat
SMP Nasirun, S.Pd SMP Negeri 3 Kabupaten
Sorong
SMA/SMK Bernard Kriswin Bukorpioper, SMK Negeri 1 Moswaren
A.Pi
25. Riau TK Rini Septiani Mukti TK Kasih Maitreya
SD Cendrawasih SD Negeri 011 Pujud Utara
SMP Hilda Sari Ardina SMP Evergreen Pangkalan
Kerinci
SMA/SMK Nurhafni SMAN 7 Pekanbaru
26. Sulawesi Barat Tk Yuliyana TK Malaqbi Mamuju
SD Hj.Hamida SDN 029 Sumberjo
SMP Mahmud SMPN 6 Topoyo
SMA/SMK Gazaly Zakariya SMK Negeri 3 Majene
27. Sulawesi Selatan Tk Sumarni Jabir TK Aisyiyah Nurut Taqwa
SD Gusman SDN 241 Ugi
SMP Muhammad Adri Lantong SMPN 6 Sengkang
 Kepala
No Provinsi Nama Instansi
Sekolah
SMA/SMK Sukayono,S.Pd.,M.Pd. SMAN 2 Enrekang
28. Sulawesi Tengah Tk Nirwaty Sukarno Palemba TK anatapura Lolu
SD supartin SDN1Binangga
SMP Engelin Tumetel SDN 6 Palu
SMA/SMK Muhammad Ridha Ahmad SMKN 1 Terpadu Sindue
29. Sulawesi Tenggara Tk Hadriani, S.Sos, M.Pd Tk Negri 1 Kendari
SD Sambudiono SDN 01 Konda
SMP Sarpin SMPN 41 Konawe Selatan
SMA/SMK Hisanuddin SMKN 3 Kendari
30. Sulawesi Utara Tk Yunita Umboh PAUD Generasi Indonesia
SD Revellyn Chery Rapar SD GMIM II Madidir
SMP Enoch Telfianus Saul SMPN 11 Manado
SMA/SMK Jefferson F. Kaempe SMKN.1 Likupang Barat
31. Sumatera Barat Tk Rini Sofianti TK An-Nur
SD Darmanis SDN 13 Muaro
SMP Irdasmayeti SMP Negeri 5 Bukittinggi
SMA/SMK Efizal Arifin SMK Negeri 1 Solok
32. Sumatera Selatan Tk Asda Ningsih TK Bunda Ningsih
SD Nurfatah SDN 24 Talang Kelapa
SMP Devi Emilya, M.Pd SMPN 1 Palembang
SMA/SMK Aryanti Feriyenci, S.T., M.Pd SMK Nurul Ilmi
33. Sumatera Utara Tk Maisyarah TK Swasta Al-Ihsan
SD Zulaikha Umar UPTD SDN 19 Guntung
SMP Andus Sihombing SMP Negeri 5 Satu Atap
Mandrehe Utara
SMA/SMK Mahondang Theodorus SMAN 1 Ronggurnihuta
Sitanggang
34. Jambi TK Cecilia Sri Marwati TK Xaverius 2 Jambi
SD Mat Rusli SDN 23/III Koto Tuo
SMP Juli Asril SMP Negeri 16 Kabupaten
Tebo
SMA/SMK Agus Salim ,S.Pd, MM SMAN 17 Merangin
 Susunan Acara
Diskusi Kelompok Terpumpun (DKT) Pemahaman Nilai-Nilai Profil Pelajar Pancasila melalui
video Pendek Si Juki dan ILM Profil Pelajar Pancasila Puspeka
Tanggal, 23 November 2020

Sasaran : Kepala Sekolah jenjang (PAUD, SD, SMP, SMA, dan SMK)/Sederajat

Mulai Selesai Durasi Kegiatan Keterangan

09.00 09.15 15 Pengantar dan Paparan Kepala Pusat Penguatan

Penguatan Karakter Karakter
09.16 09.20 5 Tanya jawab

09.21 09.25 5 Breakout Room Kofasilitator (Moderator)

09.26 10.55 90 Diskusi kelompok (@5 menit/ Dipandu fasilitator

responden) (Narasumber)
10.56 11.00 5 Penyusunan kesimpulan Dipandu fasilitator
diskusi kelompok (Narasumber)
11.01 11.15 15 Strategi Kampanye Media dan Staf SKM Bidang
Karakteristik ILM Komunikasi dan Media
11.16 11.20 5 Tanya jawab

11.21 11.30 10 Penutupan Kepala Pusat Penguatan

Karakter
*Jadwal bersifat fleksibel
 Instrumen Pendalaman Diskusi Kelompok Terpumpun (DKT)
Pemahaman Nilai-nilai Profil Pelajar Pancasila melalui Konten Iklan Layanan
Masyarakat dan Konten Video Pendek Puspeka

No Pertanyaan

1 Apa saja nilai-nilai Profil Pelajar Pancasila yang Anda temukan dari video ini? Di
bagian mana nilai tersebut terlihat?
2 Bagaimana Anda menerapkan nilai-nilai tersebut dalam kehidupan Anda sehari-hari?

3 Menurut Anda apakah video ini dapat memperkuat nilai-nilai Profil Pelajar Pancasila
bagi yang menonton? Bagaimana cara Anda dalam memanfaatkan video ini?
4 Apakah Anda akan menyebarluaskan video ini?
Bagaimana cara Anda menyebarluaskan?
5 Apa rekomendasi Anda untuk konten/media kampanye Puspeka selanjutnya dalam
mengampanyekan nilai-nilai Profil Pelajar Pancasila?
6 Apa saja nilai-nilai Profil Pelajar Pancasila yang Anda temukan dari video ini? Di
bagian mana nilai tersebut terlihat?
 Biodata
Pusat Penguatan Karakter
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Jalan jenderal sudirman – senayan, jakarta 10270

rapat koordinasi neraca pendidikan daerah

Nama lengkap :....................................................
(dengan gelar)
Nip :....................................................

Pangkat/golongan :....................................................

Jabatan :....................................................

Instansi :....................................................

Alamat kantor :....................................................

Telepon/fax kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Npwp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat email :....................................................

Metode pembayaran honor jasa profesi/uang saku

(harap berikan tanda chekclist √ sesuai pilihan bapak/ibu/saudara)

No Keterangan Checklist √
1 Transfer melalui rekening gaji
2 Tunai

Jika bapak/ibu/saudara memilih cara transfer, mohon dilengkapi data berikut ini:
Nama bank & cabang :....................................................

No. Rekening :....................................................

Nama pemilik rekening :....................................................

. . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 2020
tanda tangan

nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nip :..........................