KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

3 Juli 2023
Nomor : 4635/B7.4/PP.02.01/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 2 PGP Angkatan 8

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sampang

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu.
Selanjutnya, berdasarkan surat dari Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan
Tenaga Kependidikan Nomor 1404/B3/GT.00.08/2023 Tanggal 10 Mei 2023 tentang
Jadwal PGP Angkatan 8 Tahun 2023, jadwal kegiatan saat ini sudah memasuki aktivitas
Pendampingan Individu 2 dengan tema yang akan dibahas adalah “Perubahan
Paradigma Pemimpin Pembelajaran”. Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh
Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah
masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Instansi berkenan untuk
memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 6 s.d. 14 Juli 2023 bertempat di sekolah masing-masing CGP, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
 Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.

Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2023. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Dwi Reza Firmansyah
(081249763821) dan Joy Sigalingging (085263534722).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002

Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Sampang;
4. Yang bersangkutan.
Lampiran 1 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 4635/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 3 Juli 2023

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Kab. Sampang
Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
SULALAH TK MUSLIMAT 2 KHODIJAH AINUN KUSUMA NINGRUM SMKN 1 SAMPANG
SRI MULIYATI SDN LARLAR 4
NURLAELAH SDN SEJATI 2
LUQMAN BUDIARTO SMPN 1 CAMPLONG
FARIDA HARLIYANI SDN DHARMA CAMPLONG 4
SULASIYAH SMPN 1 TORJUN
SITI ROWATIB SMKS ISLAM SITI KHODIJAH MUSDALIFAH SMAN 4 SAMPANG
IMAM MAHRUS FAISOL SDN TAPAAN
DEASY SISWATININGSIH SDN NOREH 3
GALIH PRADHANA SDN PANGARENGAN 2
AGUS MUJIB SMAN 1 TORJUN
NUFIA RIFQON ZAHIDA SMPN 1 TORJUN
ABDUL MANAF SMPN 1 TORJUN VIANTIKA ANGGRAINI SMPN 1 BANYUATES
PUPUT SHINTIA YUDHA SMPS AL - ISMAILIYAH
SRI HANDAYANI SDN BATORASANG 4
FARIDA WIRAWANTY SMKN 1 TAMBELANGAN
FAUZIAH SDN BATORASANG 1
MUHLIS SDN MAMBULU BARAT 2
RHIJAL KAUTSAR SDN MAMBULU BARAT 3
ACHMAD RAHMAN ISWANTO SMAN 2 SAMPANG ABD. RAKHMAN SDN BATOKARANG 1
BUHARI SMAN 1 SAMPANG
MUSLIMAH TKS AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL
NURLAILI KURNIATI, S.PD SDN DHARMA TANJUNG 1
YETY MARYANATA SMPN 1 TORJUN
BAGUS KASIONO SDN PEKALONGAN 2
AKHMAD SYAFII N SDN KARANGGAYAM 1 SUMIATI SMAN 1 KETAPANG
NONIS UTAMI CHOSNINA SDN GUNUNG KESAN 4
IMAM GHOZALI SDN KARANGPENANG ONJUR 1
ANISA DYAH ROSANTI SMKN 1 OMBEN
KURNIATI SMPN 1 SOKOBANAH
SLAMET RIYADI SDN GUNUNG KESAN 1
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
SITI ROMLAH YULIYATIN TK AL ITTIHAD JAMALUDDIN ZUHRI SMPN 2 KEDUNGDUNG
ACH. MUMAJAD SDN RABASAN 2 KEDUNGDUNG
AINUR RAFIKA SMAN 1 KETAPANG
WIWIN SRI DAMAYANTI SDN BATORASANG 1
FIRMAN ARIF SYAHBANA SDN KARANGPENANG ONJUR 1
ABD. SHOMAD SMPN 1 KARANGPENANG
ISTIQOMAH AMALIA SMPN 3 SAMPANG AMIRUL MUKMININ SMAS SABILILLAH
SYAIFUL FAQIH SMPN 3 BANYUATES
SUBAIRI SDN PEKALONGAN 3
MUFLIZAH SMPN 1 SAMPANG
MOH. HAIRUL AKWAN SMPN 2 SAMPANG
SITI KHODIJAH SMPN 1 TORJUN
AHMAD FAUZAN ALI SMPN 3 SAMPANG FITHIRIA DEVIPRIMA ESPE SMAN 1 BANYUATES
SANAJI SDN GUNUNG KESAN 2
SYAMSUL ARIFIN SDN RABASAN 1 CAMPLONG
SRI ANITA SDN DHARMA TANJUNG 1
MOH.HARYANTO SMKN 1 OMBEN
KHOIRUL ANWAR SMPN 1 SOKOBANAH

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 4635/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 3 Juli 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.