KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

15 November 2022
Nomor : 3215/B7.4/PP.02.01/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 1 PGP Angkatan 7

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pamekasan

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu. Sesuai
dengan jadwal kegiatan, saat ini sudah memasuki Pendampingan Individu 1 dengan
tema yang akan dibahas adalah “Refleksi Awal Kompetensi Guru Penggerak”.
Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi
Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 21 s.d. 25 November 2022 bertempat di sekolah masing-masing CGP,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2022. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Nurrollich El Kasfy
(08567393756) dan Indah Kurnia Ratri (081334107355).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Pamekasan;
4. Kepala IAIN Madura;
5. Yang bersangkutan.
 Lampiran 1 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 3215/B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 15 November 2022

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
DYONI KARYO SANTOSO SD NEGERI CENLECEN 1 SUFIYATI TK ILHAM
AHMAD SARBINI SMP NEGERI 1 PEGANTENAN
ALI WARDI SMA AL MAJIDIYAH
PALDUDING
ULFATUR ROHMAH SMK AMANATUL UMMAH
PEGANTENAN
MOH.DAYAT TAUFIQ SD NEGERI KERTAGENA DAJA 1
SHINTA OKTAFIANA IAIN Madura SUSIALISTINA NURHAYATI SD NEGERI BRANTA PASESER I
YUNIATUL KAMARIYAH SD NEGERI LARANGAN TOKOL
III
DEWI ROSITA SD NEGERI PANGLEGUR 2
SUBANDRIO SD NEGERI TAROAN
BUDI UTOMO SDI AL BAROKAH
SITTI FATIMATUS ZAHRAH SLB API ALAM
MAFRUHAH SD NEGERI PANEMPAN 2 RAHMA PURWATI TK MUSLIMAT NU 2
SRI ENDANG WAHYUNI TK PKK JALMAK
AMALIA RASYID SDI AL MUNAWWARAH
FARIDA SDI AL MUNAWWARAH
PUTRI ETIKA SARI SDI AL MUNAWWARAH
MOHAMMAD SALEH SMA AL FALAH NURHASANAH SD NEGERI LAWANGAN DAYA
2
KURYADI SD NEGERI SUMEDANGAN III
AKHMAD JAELANI EFFENDI SD NEGERI TANJUNG 03
NUR IMAMAH UTAMI SMAN 1 PADEMAWU
BADRUL QOMARUL MUNIRI SMAN 2 PAMEKASAN
RASIDI SMAN 1 WARU NOVI HARIYANTO SD NEGERI BATUKERBUY 1
ZAINUR HASAN SD NEGERI BINDANG 2
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
RAHMAH SD NEGERI BINDANG I
ROBI'ATUL ADAWIYAH SD NEGERI DEMPO BARAT 2
KURRATU AKYUNI SD NEGERI SANA DAJA II
ENDANG SULASTRI, S.SI SMP ISLAM ANNIDOMIYAH AMIRAH ZAHIRHAH SD NEGERI KOLPAJUNG 2
ANI WARNENGSIH SD NEGERI KOLPAJUNG 2
FAJAR USAHANIK SD NEGERI KOLPAJUNG 2
MOH. ICHSANOL KHOLIKIN SMAN 3 PAMEKASAN
INDAH SUTRIYANI SMAN 4 PAMEKASAN
SOLEHAN ARIF SD NEGERI TOKET 2 SITI ROMLIYATUL MA'NAWIYAH SD NEGERI BANYUBULU 2
ABDUL HAMIM SD NEGERI JAMBRINGIN 1
NURUL KARMILA SD NEGERI PANAGUAN 3
RESTU KURNIASARI SD NEGERI TATTANGOH 2
FEBRI HANDOYO SMKN 1 PROPPO
RITTA PRAWITASARI SMKN 1 PROPPO
MOHAMMAD NASIRULLAH SMAN 4 PAMEKASAN ABDUS SAMAD SD NEGERI BARURAMBAT
KOTA 1
DWI ASTUTI SD NEGERI BARURAMBAT
KOTA 3
UMMI PRIHARTININGTIAS SD Negeri Kangenan 1
NAZILATUR RISKIYAH SMAN 1 PAMEKASAN
NOVI KARTIKA SMAN 1 PAMEKASAN
A. RAKHIM SUPRIYADY SMP AL-IKHWAN AHMAD MUNAHI SD NEGERI PONJANAN TIMUR 1
RUDI KARNO SD NEGERI PONJANAN TIMUR 1
IMAM MAWARDI SMP NEGERI SATU ATAP BUJUR
BARAT
AHMAD SUBAIDI SD NEGERI TAMPOJUNG
TENGAH
ENI FAUZIAH SD NEGERI LARANGAN LOAR 3 ENDANG SURYANINGSIH TK AL - QURTUBI
AMRON RASIDI SMA PGRI LARANGAN
FATILATUR RAHMAH SMA PGRI LARANGAN
WINDA JUNARWATI SMA PGRI LARANGAN
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
SITI AISYAH SMK ULUMUL FATA
SUTRISNO SD NEGERI BUJUR BARAT 1 SULASTRI APRILIA SD NEGERI TLONTO RAJA 5
SANTY SEVTIA MAYASARI SD NEGERI TLONTORAJA 2
SUHARIYANTO SD NEGERI TLONTORAJA 8
MUYATI SMA PLUS ZAINUDDIN
SUTIPYO SMKS AL FALAH PASEAN
SAKRANI SD NEGERI MURTAJIH 1 ROCHMANIYAH DEWI TKS AL USWAH
KINANAH TKS MUSLIMAT NU VI
HASNIYAH SD NEGERI TANJUNG 1
EVI YULISTIRA SDS ISLAM AL FURQON
RADEN AJENG FEBIYANTI SMAN 2 PAMEKASAN
HANDAYANI
HARIS SUPRIADI SMAS ISLAM TERPADU RIYADUL ULUM KHALIFAH SD NEGERI BANYUPELLE 3
MILA DWI AGUSTINI SD NEGERI LARANGAN
BADUNG 2
SUBHAN PRAKOSO SD NEGERI PAKONG 2
ROBIATUL ANDAWIYAH SMAN 1 PAKONG
SUS MAPSUSOH SMKN 1 PAKONG
ARIF FUADI SD NEGERI GLADAK ANYAR 4 NUR AZIZAH SD PLUS NURUL HIKMAH
SUFIYEH SD PLUS NURUL HIKMAH
ABDUL JAMIL SMAN 3 PAMEKASAN
MOHAMMAD KHOLIKIN SD NEGERI POLAGAN 3
ACHMAD SUBAIRI SD Negeri Pangorayan AKHMAD JOICE ERVANDI SD NEGERI PALENGAAN DAYA
3
MASKURDI SD NEGERI POTOAN DAYA 2
INDAH WAHYUNI SMP AL MIFTAH PALENGAAN
PAMEKASAN
ADNAN SMP PLUS MIFTAHUL ULUM
SRI NURAINY SMKS SABILUR ROSYAD
HASANAH SMAN 5 PAMEKASAN SUNARTI TK SANTA THERESIA
HENNY INDRIASTUTY TKIT AL-IBROH
Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
KHUSNUL KHATIMAH TKIT AL-IBROH
ADI MARTONO SD NEGERI TEJA BARAT 1
HANA HATIMAH SDIT AL AZHAR

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : .../B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 15 November 2022

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.