KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

3 Oktober 2022
Nomor : 1434/B7.4/LK.00.02/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 6 PGP Angkatan 4

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bangkalan

2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Bangkalan

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1917/B.B1/HK.01.01/2021
tanggal 3 Februari 2021 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu
aktivitas pada program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan
Individu. Sesuai dengan jadwal kegiatan, saat ini sudah memasuki Pendampingan
Individu 6 yang berfokus pada 1) Refleksi penerapan rencana program yang dibuat di
Lokakarya 6, 2) Diskusi tantangan yang dihadapi dan solusi yang dilakukan dan 3)
Diskusi tugas aksi nyata modul 3.1 dan 3.2. Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh
Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah
masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 4 s.d. 10 Oktober 2022 bertempat di sekolah masing-masing CGP, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan pelatihan ini dibebankan
pada anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2022. Informasi lebih
lanjut tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Nurrollich El Kasfy
(08567393756) dan Indah Kurnia Ratri (081334107355).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

``NIP. 196604131991031002

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Yang bersangkutan.
Lampiran 1 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 1434/B7.4/LK.00.02/2022
Tanggal : 3 Oktober 2022

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP Kabupaten CGP

Hardani SD N Tambegan Eka Nurhayati Diniyah SD N Ombul 1 Kab. Bangkalan
Wadiah SD Negeri Lajing 02 Kab. Bangkalan
Hera Syahriawati SMKN 1 Arosbaya Bangkalan Kab. Bangkalan
Mohammad Saeri SMAN 2 Bangkalan Sri Ernawati SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Riska Fimiyana SMAN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Dwi Imam Arif SMAN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Da'Watul Khoiroh SMP Negeri 5 Bangkalan Kab. Bangkalan
Anik Gunawanti Iskandani SMKN 1 Bangkalan Uswatun Hasanah SMAN 4 Bangkalan Kab. Bangkalan
Indrawati SMAN 4 Bangkalan Kab. Bangkalan
Indi Shofi Fikria SMAN 4 Bangkalan Kab. Bangkalan
Achmad Nasihin SMAN 4 Bangkalan Kab. Bangkalan
Moh. Ilham Purnawansyah, SMAN 4 Bangkalan Ulil Albab SMKN 2 Bangkalan Kab. Bangkalan
M.Pd Heri Purwantoro SMKN 2 Bangkalan Kab. Bangkalan
Apriliyawati Widyastuti SMKN 2 Bangkalan Kab. Bangkalan
Rosi Masyahria SMAN 1 Bangkalan Kab. Bangkalan
Sulfia SMKS Kesehatan Yannas Husada Noris Cipta Prasetiya SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Afifatul Lail SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Ahmad Yusri Helmi SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Dinna Andriyandhani SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Abdul Rasid, S.Ag., M.Pd.I SMP Negeri 1 Konang Nanda Pramitasari SMAS Islam Annafiiyah Kab. Bangkalan
Ermawati SD Negeri Pakaan Dajah Kab. Bangkalan
Chotimah SD Negeri Pakaan Dajah Kab. Bangkalan
Firqah Inayah SMAN 4 Bangkalan R. Rois Albarista SMKS Kesehatan Yannas Husada Kab. Bangkalan
Fatimatus Suhroh SMKS Kesehatan Yannas Husada Kab. Bangkalan
Erlin Dessy Triandayani SMAN 2 Bangkalan Kab. Bangkalan
Anugrahsari
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP Kabupaten CGP
Rahmania SMAN 2 Bangkalan Kab. Bangkalan
Ardiyansah Yuliniar Firdaus SD Negeri Sen Asen 1 Wardatul Jamilah SMAN 1 Blega Kab. Bangkalan
Nurhidayati SMAN 1 Blega Kab. Bangkalan
Dwi Yeni Purnamasari SMKN 1 Blega Kab. Bangkalan
Endang Mujiati SD Negeri Lajing 02 Husnul Khotimah SMP Negeri 1 Bangkalan Kab. Bangkalan
Hadi Sutrisno SMP Negeri 1 Bangkalan Kab. Bangkalan
Fausiyah SD Negeri Kemayoran 1 Kab. Bangkalan
Mohammad Jari SMAN 1 Blega Jumaikah SD Negeri Kajuanak 3 Kab. Bangkalan
Siti Aminatus Sakdiyah SD Negeri Lantek Timur 1 Kab. Bangkalan
Samsul Arifin SD Negeri Tlagah 3 Kab. Bangkalan
Alfiah SMKN 1 Kamal Dwi Yuli Herawati SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Ervin Sulistiowati SMKN 3 Bangkalan Kab. Bangkalan
Wahyu Efendi SMAS Maarif Kab. Bangkalan
Abdul Hayyih SMAS Maarif Kab. Bangkalan
Novita Soeryaningsih SD Negeri Banyuajuh 3 Paringga Wilwan T.S TK Dwi Jaya Kab. Gresik
Setiyo Handayani SD Negeri Banyuajuh 2 Kab. Bangkalan
St. Fatimatus Zehroh UPTD SDN Cangkarman 1 Kab. Bangkalan
Mohammad Raub SMKN 2 Bangkalan Ollyvia Febry SMKN 1 Surabaya Kota Surabaya
Musdholifah SMKN 1 Kamal Kab. Bangkalan
Lely Fatmawati SMKN 1 Kamal Kab. Bangkalan
Afiat Arief SMAN 1 Kamal Kab. Bangkalan
R. Wahyudi Oetomo SMP Negeri I Kamal Ika Noviana Nuraini SMKN 1 Kamal Kab. Bangkalan
Gerry Kuswanto SMKN 1 Kamal Kab. Bangkalan
Asri Adhitya Putri SMKN 1 Kamal Kab. Bangkalan
Subur SD Negeri Alaskokon 2 Maulidiyah SD Negeri Morkoneng 1 Kab. Bangkalan
Moh.Holil SD Negeri Pandanan 2 Kab. Bangkalan
Maulana Ishak SD Negeri Pesanggrahan 2 Kab. Bangkalan
Rahayu Priyatin SD Negeri Langkap 4 Umar Jakfar SMAN 1 Kwanyar Kab. Bangkalan
Siti Suliha SMKN I Kwanyar Kab. Bangkalan
Nurul Chomar SMKN I Kwanyar Kab. Bangkalan
Mulimmah SMKN I Kwanyar Kab. Bangkalan
Taufik Albar SMP Negeri 2 Modung Khusnul Khotimah SMKN I Kwanyar Kab. Bangkalan
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP Kabupaten CGP
Hamzah SMKN I Kwanyar Kab. Bangkalan
Mohammad Mahfud SD Negeri Pangpajung 2 Kab. Bangkalan
Nur Halimah SD Negeri Suwa An 3 Kab. Bangkalan
Sri Mangistutik SD Negeri Gebang Nur Azizah SMKN 1 Labang Kab. Bangkalan
Miko Prasojo SMKN 1 Labang Kab. Bangkalan
Lilis Hariany SMKN 1 Labang Kab. Bangkalan
Achmad Muzammil SMAN 1 Tanjung Bumi Musammil SD Negeri Tramok 1 Kab. Bangkalan
Uyunur Rohmatil Fitriya SMA Negeri 1 Kokop Kab. Bangkalan
Nur Afifah SMA Negeri 1 Kokop Kab. Bangkalan
Rachmad Tri Imayanto SMPN 1 Kokop Kab. Bangkalan
Muhaimin SD Negeri Aengtaber 1 Roviana Ita Noorvindha SD Negeri Lergunong 2 Kab. Bangkalan
Kamil Putri
Dhian Dwi Novalina Putri SMP Negeri 1 Klampis Kab. Bangkalan
Abdul Wahed SMAN 1 Tanjung Bumi Kab. Bangkalan
Fery Pinda Sagi SMKN 1 Tanjung Bumi Kab. Bangkalan
Bambang Widjajanto, ST SMKS Darul Mustofa Moh Bahrul Ulum SMKS Agung Mulia Socah Kab. Bangkalan
Tatik Eka Suhartatik SMP Negeri 1 Socah Kab. Bangkalan
Yenicke Bara Nurdyana SD Negeri Tunjung 1 Kab. Bangkalan
Enni Suwito SD Negeri Tunjung 2 Kab. Bangkalan
Siti Rahmah SD Negeri Kraton 1 Ainul Yakin SMK Nurul Amanah Kab. Bangkalan
Siti Murni Mandasari SMP Nurul Amanah Kab. Bangkalan
Tohir Supriyadi SD Negeri Tambin 1 Kab. Bangkalan

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 19660413 199103 1002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 1434/B7.4/LK.00.02/2022
Tanggal : 3 Oktober 2022

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari
yang berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.