SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : R.A.SITI ROHANA, S.Pd

NIP : 19640915 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Guru Ahli Madya
Instansi : DINAS PENDIDIKAN

Dengan ini menyatakan bahwa sejak saya menjadi CPNS dan diangkat menjadi PNS TMT
01 Juni 2002 s/d saat ini tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan Putusan Pengadilan yang berkekuatan Hukum Tetap.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Bangkalan, 10 Maret 2023

Materai 10.000

R.A.SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 19640915 200012 2 001