SURAT LAMARAN

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan BarangdanJasa
Biro Umum Setda Provinsi DKI Jakarta
di-
Jakarta

Perihal : Lamaran Pekerjaan Pengamanan

Dalam Balaikota

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Langsung nomor: 8.806/PPBJ/RO-

UMUM/PL/XII/2018 tanggal 13 Desember 2018, dengan ini saya mengajukan Lamaran untuk
Pekerjaan PENGAMAN DALAM BALAIKOTA Tahun Anggaran 2019.

Terlampir saya sampaikan :

1. Pas foto 4x6 (2 lembar).
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy NPWP (jika ada);
4. Surat keterangan sehat dari instansi Pemerintah;
5. Kartu BPJS Kesehatan / KIS / KJS (jika ada);
6. Kartu BPJS Ketenagakerjaan (jika ada);
7. Foto copy Ijasah (jika ada/ sesuai persyaratan);
8. Foto copy SKCK yang dilegalisir;
9. Surat Pernyataan Keterangan Bebas Narkotika, psikotrapika dan Zat Adiktif lainnya;
10. Foto copy Sertifikat keahlian sesuai jabatan yang dipersyaratkan;
11. Surat pengalaman kerja sesuai bidangnya.
12. Daftar Riwayat Hidup (CV) ;
13. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,-;

Surat lamaran beserta lampirannya saya sampaikan sebanyak 1 (satu) bundel.

Dengan disampaikannya surat lamaran ini, maka saya menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia Jasa Orang Perorangan

Jakarta, 13 Desember 2018

SUMARNI
3172047110920002
DATA RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Nama : SUMARNI
NIK : 3172042912960005
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 31 Oktober 1992
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Sungai Kendal RT.004 RW.008 No. 21
Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara, 14140
No Telepon / HP : 089503618149
Pendidikan : SMA
No Kartu BPJS/KIS : 0000379056879
NPWP : 77.969.040.3-045.000

DATA KELUARGA
1. Suami
NO NAMA NIK JENIS TANGGAL PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR
1 IRPAN 317204060 LAKI-LAKI 06-051990 KARYAWAN
5900007 SWASTA
2. Anak
NO NAMA NIK JENIS TANGGAL PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR/ UMUR
1 AZZALEA 317204611 PEREMPUAN 21-11-2014 BELUM SEKOLAH
ZALFA 1141007
HUMAIRA
IVANI
3. Orangtua
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET
1. MARYONO LAKI-LAKI 03-02-1961 PETANI AYAH
2. MASRUROH BT BUANG PEREMPUAN 15-04-1964 MENGURUS IBU
RUMAH
TANGGA
DATA PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH TAHUN TAMAT
MI ARROHANIYAH 2004
MTsN 15 JAKARTA 2007
SMA NURUL FALAH 2010
PENGALAMAN KERJA
TAHUN NAMA PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN
2014 PT. INDONEISA EPSON INDUSTRY ELEKTRONIK
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jakarta, 13 Desember 2018

SUMARNI
3172047110920002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMARNI

No.Identitas : 3172047110920002

Alamat : Sungai Kendal RT.004 RW.008 No. 21

Lengkap Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara, 14140

dalam rangka Penerimaan Penyedia Jasa Lainnya Perorangan (PJLP) Petugas Kemanan
Gedung Kantor (Pengamanan Dalam Balaikota) pada Biro Umum Setda Provinsi DKI Jakarta
dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. tidakmenjabat sebagai CPNS atau PNS dan tidak menuntut untuk diangkat sebagai
CPNS dan / atau PPPK;
4. bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi pada
poin 1, 2, dan3 dalam proses pengadaan ini;
5. tidak menutut apabila di kemudian hari proses seleksi penerimaan di batalkan karena
ketentuan dan kebijakan yang ada;
6. bersedia menerima hasil pengadaan dan tidak akan melakukan tuntutan dikemudian hari;
7. bersedia ditempatkan diseluruh lingkungan kerja Biro Umum Setda Provinsi DKI Jakarta
serta mematuhi aturan yang berlaku
8. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi
pernyataan ini maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 13 Desember 2018

SUMARNI
3172047110920002

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMARNI

No.Identitas : 3172047110920002

Alamat : Sungai Kendal RT.004 RW.008 No. 21

Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara, 14140

dalam rangka Penerimaan PJLP Pengaman Dalam Balaikota pada Biro Umum Setda Provinsi
DKI Jakarta dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. saya bebas dan tidak mengkonsumsi narkotika dan zat adiktif lainnya
2. apabila diterima, bersedia melengkapi Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Zat Terlarang
dari Instansi Pemerintah
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi
pernyataan ini maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 13 Desember 2018

SUMARNI
3172047110920002