SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRIA FIBRIANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Trenggalek/ 02 Nopember 2020

Pekerjaan : PKHL

Alamat Rumah : Rt 28 Rw 06 Ds. Karangsoko Kec. Trenggalek Kab. Trenggalek

Alamat Kantor : Jl. Raya Tulungagung – Trenggalek Km. 09 Desa Ngetal

Kecamatan Pogalan, Kabupaten Trenggalek

Nomor Telepon : 082 257 147 667

Lokasi Usaha : PUSKESMAS POGALAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Data kelengkapan perizinan yang saya serahkan adalah benar;

2. Saya akan senantiasa patuh dan tunduk pada peraturan yang ada.

Bilamana dikemudiaan hari terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 14 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

(WIRIA FIBRIANTI)