SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agita Tri Ananda
NIS : 7011
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 14 Desember 2004
Alamat : Kp. Jembatan RT.008/ RW.012 No.29
Kec. Cakung, Kel. Penggilingan, Jaktim, Indonesia
Nomor telepon/HP : 0895325892786
E-mail : agitatriananda1412@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data isian pada formulir Data Pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya
miliki.
2. Data seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai Siswa/Sisiwi
SMA/SMK Negri Wilayah DKI Jakarta adalah benar.
3. Data yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh institusi yang
mendapat izin dari instansi yang berwenang.
Telampir :
- Akta kelahiran / SKL
- Kartu Keluarga
- Sertifikat Akreditasi
- Nilai Raport
- Piagam
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen / Data yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi
yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk dibatalkan
menjadi siswa/sisiwi SMA/SMK Negeri, dan apabila sudah lulus saya bersedia atas nama saya
dicabut dan dinyatakan tidak sah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun
juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya
ini tidak benar.

JAKARTA, 18 Juni 2020

AGITA TRI ANANDA

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : Diharpin

Nama Calon Siswa : Agita Tri Ananda
Alamat : Kp. Jembatan RT.008 /RW.012 No.29,
Kec. Cakung Kel. Penggilingan, Jaktim, Indonesia
No. HP : 081385864650

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/ informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini
adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan atau perbuatan yang melawan hukum
dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata ada yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.

Jakarta, 18 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

(DIHARPIN)