3717 Words - ECQ Kiriman Mas Agatha - ID

Lampiran
Lampiran I. Kuesioner Final ENDOCARE (ECQ)
Yang terhormat pengunjung situs,
Studi ENDOCARE adalah studi berorientasi terhadap pasien yang merupakan sebuah bagian dari studi yang
lebih besar yang dibiayai oleh Dana Kesehatan Masyarakat Eropa untuk membuat sebuah Jaringan Eropa untuk
Endometriosis (ENE). Partner Jaringan Eropa untuk Endometriosis mencakup organisasi untuk pasien
perempuan dengan endometriosis yang berasal dari Inggris dan Denmark serta perwakilan dari universitas
Oxford (Inggris), Leuven (Belgia), dan Roma (Italia). Partner utama adalah Endometriosis Inggris, sebuah
organisasi untuk pasien perempuan dengan endometriosis di Inggris.
Studi ENDOCARE didukung oleh seluruh partner ENE dan dikoordinasikan oleh Universitas Leuven (Prof
Thomas D’Hooghe). Studi ini telah disetujui oleh Komisi Etik Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas
Leuven, Belgia.
Tujuan dari studi kuesioner anonim ini adalah untuk mendapatkan wawasan lebih mengenai persepsi
perempuan dengan endometriosis terhadap pelayanan untuk endometriosis. Kami ingin mengetahui
bagaimana Anda – sebagai pasien dengan endometriosis – mengevaluasi pelayanan yang telah Anda terima dan
aspek pelayanan mana yang paling penting bagi Anda. Tujuan jangka panjang dari studi ini adalah meningkatkan
pemahaman tenaga kesehatan mengenai perspektif pasien terhadap kualitas pelayanan untuk endometriosis
karena kami percaya bahwa pasien adalah pihak yang paling penting dalam proses pelayanan.
Bagian 1 kuesioner terdiri dari sejumlah pertanyaan umum mengenai usia dan latar belakang etnis, dilanjutkan
dengan beberapa pertanyaan mengenai riwayat endometriosis Anda. Tidak ada satu pun pertanyaan yang akan
membiarkan identitas Anda terbongkar.
Bagian 2 kuesioner memberikan sejumlah pernyataan mengenai pelayanan untuk endometriosis. Anda diminta
untuk menilai setiap pertanyaan dalam dua skala. Pertama, Anda diminta menjawab apakah pelayanan yang Anda
terima sesuai dengan pernyataan yang dituliskan. Kedua, Anda diminta memberikan pendapat pribadi Anda
terhadap pentingnya aspek pelayanan yang disebutkan dalam pernyataan.
Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kuesioner adalah sekitar 20 menit.
Data dari studi ini dikumpulkan dan dianalisis secara anonim. Seluruh informasi yang Anda berikan akan
dikelola secara rahasia.
Dengan berpartisipasi dalam studi ini, Anda tidak akan mendapatkan keuntungan pribadi secara langsung
ataupun kerugian apa pun. Berpartisipasi atau tidaknya dalam studi ini tidak akan memengaruhi pelayanan yang
Anda terima.
Jika Anda memiliki pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi ‘nomor telepon lokal’ atau surat
elektronik ‘alamat surat elektronik lokal’.
Terima kasih atas waktunya untuk menyelesaikan kuesioner ini.
 Saya telah membaca dan mengerti lembar informasi untuk studi ini.
 Saya telah mendapatkan kesempatan untuk mempertimbangkan informasi yang diberikan, bertanya, dan
mendapatkan jawaban yang memuaskan.
 Saya mengerti tujuan dari studi ini dan bagaimana saya akan dilibatkan.
 Saya mengerti dan setuju bahwa jika saya akan berpartisipasi dalam studi ini, saya tidak akan
mendapatkan keuntungan pribadi secara langsung dari studi ini.
 Saya mengerti bahwa seluruh informasi dalam studi ini akan dikumpulkan secara anonim.
 Saya mengkonfirmasi bahwa saya akan berpartisipasi dalam studi ini dengan kesadaran sendiri dan saya
mengerti bahwa saya dapat menarik diri dari studi ini kapan pun dan untuk alasan apa pun tanpa
memengaruhi pelayanan kesehatan atau hak asasi saya.
 Saya setuju untuk berpartisipasi dalam studi di atas
Bagian 1. Pertanyaan umum dan pertanyaan mengenai riwayat endometriosis Anda
Harap menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
Negara tempat tinggal:  Belgia

 Belanda
 Italia
 Inggris
1. Tahun lahir Anda: |__|__|__|__| yyyy
2. Etnis: Kami menanyakan pertanyaan ini karena keluhan dan gejala yang disebabkan endometriosis dapat
bervariasi bergantung pada etnis pasien. Harap melanjutkan ke pertanyaan berikutnya jika Anda memilih
untuk tidak menjawab pertanyaan ini.
1 Amerika pribumi atau Eskimo, Inuit
2 Asia/Oriental
3 Afrika
4 Afrika Amerika
5 Afro-Karibia
6 Amerika Selatan atau Tengah
7 Hawai atau dari Kepulauan Pasifik (Samudera Pasifik)
8 Eropa Barat Laut
9 Eropa Timur
10 Eropa Selatan
11 Amerika Utara, Kaukasia
12 Kaukasia lainnya, sebutkan ………………………………………………
13 Campuran
14 Lainnya, sebutkan ………………………………………………
3. Tahun saat Anda pertama kali memiliki keluhan yang disebabkan oleh endometriosis:
|__|__|__|__| yyyy
4. Apakah keluhan ini terkait endometriosis? (dapat lebih dari satu pilihan):
a) Berkurangnya kesuburan:  Ya  Tidak
b) Nyeri saat menstruasi:  Ya  Tidak
c) Nyeri saat berhubungan seksual:  Ya  Tidak
d) Nyeri perut bawah saat tidak menstruasi:  Ya  Tidak
5. Tahun saat Anda pertama kali konsultasi dengan dokter untuk keluhan Anda yang disebabkan oleh
endometriosis: |__|__|__|__| yyyy
6. Tahun saat Anda terdiagnosis endometriosis melalui tindakan pembedahan: |__|__|__|__| yyyy
7. Derajat keparahan endometriosis saat pertama kali didiagnosis berdasarkan dokter kandungan Anda:
1 Endometriosis minimal-ringan
2 Endometriosis sedang-serius
8. Apakah Anda pernah berkonsultasi dengan lebih dari satu dokter kandungan untuk mencari pendapat kedua?
1 Ya
2 Tidak
9. Selama tahun lalu, apakah Anda mengalami keluhan yang mungkin disebabkan oleh endometriosis
(berkurangnya kesuburan dan/atau nyeri selama menstruasi, selama tidak menstruasi atau selama hubungan
seksual)? 1 Ya
2 Tidak
Jika ya, apakah keluhannya? (dapat lebih dari satu pilihan):
a) Berkurangnya kesuburan:  Ya  Tidak
b) Nyeri saat menstruasi:  Ya  Tidak
c) Nyeri saat hubungan seksual:  Ya  Tidak
d) Nyeri perut bawah saat tidak menstruasi:  Ya  Tidak
10. Seberapa sering (kira-kira) Anda meminta advis dari dokter umum Anda untuk keluhan yang disebutkan di
pertanyaan sebelumnya (terhitung dari waktu saat keluhan tersebut pertama kali dirasakan) sebelum Anda
dirujuk atau ditangani oleh dokter spesialis?
……….. kali
11. Apakah Anda pernah ditangani oleh dokter spesialis lain selain dokter kandungan Anda sekarang untuk
keluhan Anda? (Contohnya dokter kandungan lain, dokter spesialis saluran cerna (spesialis penyakit dalam),
dokter spesialis urologi (spesialis saluran kemih), klinik Infeksi Menular Seksual (IMS) atau fisioterapis)
0 Tidak
1 Ya
Jika ya:
Ke dokter spesialis apa Anda dirujuk, pada tahun berapa rujukan dilakukan dan apa diagnosis yang
diberikan oleh dokter spesialis tersebut?
Jenis spesialis: Tahun rujukan Diagnosis (jika
disampaikan):
0 Dokter kandungan lain ………. …………..……

…
1 Dokter spesialis penyakit dalam
………………..
2 Dokter spesialis urologi …
3 Klinik IMS ………………..

…
4 Fisioterapis
5 Lainnya (sebukan):
12. Jika Anda pernah memiliki endometriosis luas yang menyerang usus dan/atau kandung kemih Anda,
apakah Anda disarankan untuk menjalani pembedahan oleh tim multidisipliner yang melingkupi dokter
kandungan, dokter bedah digestif dan/atau dokter spesialis urologi?
0 Tidak
1 Ya
2 Tidak dapat diterapkan
3 Tidak didiskusikan
13. Apakah Anda pernah hamil? 0 Tidak
1 Ya
14. Apakah Anda memiliki anak? 0 Tidak
1 Ya
15. Apakah Anda menginginkan anak di masa depan? 0 Tidak
1 Ya
16. Apakah Anda pernah mencoba hamil namun gagal selama periode lebih dari 12 bulan secara berturut-turut?
0 Tidak
1 Ya
17. Apakah nyeri terkait endometriosis (nyeri saat menstruasi, nyeri saat berhubungan seksual, dan/atau nyeri
pinggul di luar masa menstruasi) membuat Anda kesulitan mencoba hamil?
0 Tidak
1 Ya
2 Tidak dapat diterapkan
18. Apakah Anda sedang memiliki pasangan intim?
0 Tidak
1 Ya
19. Apakah Anda pernah memiliki pasangan intim untuk setidaknya 6 bulan selama 5 tahun terakhir?
0 Tidak
1 Ya
20. Apakah tingkat pendidikan tertinggi Anda (dengan diploma)?
0 Sekolah Dasar
1 Sekolah Menengah Pertama (hingga usia 16 tahun)
2 Sekolah Menengah Atas (hingga usia 17/18 tahun)
3 Sekolah Menengah Kejuruan
4 Sarjana atau Diploma
5 Pendidikan pascasarjana
21. Apakah Anda anggota organisasi untuk pasien endometriosis? 1 Ya
2 Tidak
Bagian 2. Pernyataan mengenai pelayanan terkait endometriosis
Sangat penting ketika Anda menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan penilaian UMUM mengenai
pelayanan yang Anda terima sejak awal keluhan terkait endometriosis (nyeri dan/atau berkurangnya
kesuburan) hingga saat ini. Maka, JANGAN batasi penilaian Anda terhadap pelayanan yang Anda terima
beberapa minggu atau bulan terakhir ataupun pelayanan yang Anda terima selama fase awal keluhan Anda.
Kesan Anda secara UMUM yang penting bagi kami.
Harap membaca pernyataan-pernyataan di bawah ini dan nilai masing-masing pernyataan berdasarkan dua
skala respons yang tersedia.
Skala pertama mengekspresikan pendapat Anda terhadap pelayanan yang Anda terima sendiri. Skala kedua
merujuk kepada pentingnya aspek pelayanan yang disebutkan dalam pernyataan bagi Anda secara personal.
Jika Anda tidak ingin memberikan pendapat terhadap pernyataan tertentu, Anda dapat (menuliskannya dan)
melanjutkan ke pernyataan berikutnya.
1. Keluhan saya ditanggapi dengan serius.

Pernyataan ini dapat Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju
diterapkan terhadap pelayanan
yang saya dapatkan
Sejauh mana aspek ini Tidak penting Cukup penting Penting Sangat penting
menarik bagi saya secara
pribadi?
Saya tidak mau memberikan pendapat untuk pernyataan ini.
2. Saya diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan setelah saya
mendapatkan seluruh informasi yang diperlukan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
3. Saya ditangani seperti seorang manusia dan bukan sebuah nomor belaka.
yang saya dapatkan.
pribadi?
4. Informasi mengenai masalah kesehatan saya telah disampaikan kepada tenaga kesehatan yang
terlibat dalam penanganan masalah kesehatan saya.
yang saya dapatkan.
pribadi?
5. Rencana pemeriksaan dan pengobatan dipikirkan dalam satu hari yang sama.
yang saya dapatkan.
pribadi?
6. Berbagai upaya telah dilakukan sehingga saya mengerti informasi yang diberikan (waktu,
bahan gambar, penggunaan bahasa, dan lain-lain)
yang saya dapatkan.
pribadi?
7. Saya menerima informasi mengenai rencana pengobatan dan berbagai derajat keparahan sejak
awal sehingga saya tahu apa yang dapat terjadi selanjutnya.
yang saya dapatkan.
pribadi?
8. Saya menerima informasi praktis dan saran untuk perawatan diri sendiri sebelum tindakan
pembedahan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
9. Saya menerima informasi praktis dan saran untuk perawatan diri sendiri setelah tindakan
pembedahan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
10. Saya diberikan informasi yang seragam oleh berbagai tenaga kesehatan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
11. Saya diberikan kesempatan untuk mendiskusikan keluhan sehari-hari saya dengan tenaga
kesehatan yang ada.
yang saya dapatkan.
pribadi?
12. Saya menerima informasi mengenai pengobatan untuk mengurangi rasa nyeri saya.
yang saya dapatkan.
pribadi?
13. Saya ditangani di ruang rawat yang terpisah dari ruang bersalin, ruang rawat kebidanan, dan
ruang rawat pra-/pascakelahiran.
yang saya dapatkan.
pribadi?
14. Ruang tunggu poliklinik nyaman.

yang saya dapatkan.
pribadi?
15. Saya telah diberikan informasi mengenai dampak psikologis dari endometriosis.
yang saya dapatkan.
pribadi?
16. Saya telah diberikan kesempatan untuk berkonsultasi dengan konselor yang familier dengan
masalah terkait endometriosis.
yang saya dapatkan.
pribadi?
17. Saya telah menerima informasi mengenai organisasi untuk pasien (dengan endometriosis).
yang saya dapatkan.
pribadi?
18. Tenaga kesehatan menunjukkan pengertian dan kepedulian selama terapi saya
yang saya dapatkan.
pribadi?
19. Saya merasa ditenangkan ketika diperlukan.

yang saya dapatkan.
pribadi?
20. Terdapat dukungan untuk saya dan pasangan saya. (Harap melanjutkan ke pernyataan nomor
25 jika Anda tidak memiliki pasangan).
yang saya dapatkan.
pribadi?
21. Terdapat upaya untuk melibatkan pasangan saya selama konsultasi.

yang saya dapatkan.
pribadi?
22. Pasangan saya didorong untuk hadir saat konsultasi (dengan diberikan surat izin apabila
bekerja).
yang saya dapatkan.
pribadi?
23. Konsekuensi endometriosis dan terapi untuk hubungan seksual saya (di masa depan) telah
didiskusikan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
24. Pasangan dan/atau anggota keluarga saya telah diberikan brosur informasi.
yang saya dapatkan.
pribadi?
25. Saya telah menerima informasi yang cukup mengenai penyembuhan setelah pembedahan
(durasi, perawatan yang diperlukan, dan apa yang dapat terjadi).
yang saya dapatkan.
pribadi?
26. Sudah dijelaskan siapa tenaga kesehatan yang dapat saya datangi apabila terdapat pertanyaan
dan/atau keluhan setelah tindakan pembedahan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
27. Dokter yang menangani saya benar-benar mengikuti kasus saya secara pribadi.
yang saya dapatkan.
pribadi?
28. Waktu tunggu sebelum konsultasi masih dapat diterima.

yang saya dapatkan.
pribadi?
29. Waktu tunggu antara pemeriksaan penunjang dan tindakan pembedahan masih dapat
diterima.
yang saya dapatkan.
pribadi?
30. Saya dapat menghubungi rumah sakit apabila saya memiliki pertanyaan setelah
konsultasi/pemeriksaan melalui nomor telefon yang telah diberikan dan pada waktu yang telah
disampaikan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
31. Saya dapat menghubungi dokter penanggung jawab saya.

yang saya dapatkan.
pribadi?
32. Saya dapat menghubungi tenaga kesehatan dengan pengetahuan spesifik mengenai
endometriosis pada kasus gawat (setelah tindakan pembedahan atau ketika ada nyeri akut).
yang saya dapatkan.
pribadi?
33. Waktu tunggu antara pemeriksaan penunjang dan/atau tindakan pembedahan dan diskusi
hasil pemeriksaan masih dapat diterima.
yang saya dapatkan.
pribadi?
34. Saya dapat mengandalkan ekspertise yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
yang saya dapatkan.
pribadi?
35. Dokter saya menyatakan derajat kompleksitas endometriosis yang dapat dia tangani; Ke mana
saya dapat dirujuk pada waktu yang tepat untuk menemui dokter spesialis.
yang saya dapatkan.
pribadi?
36. Dokter saya proaktif; mereka tidak menerapkan pendekatan lihat dan tunggu.
yang saya dapatkan.
pribadi?
37. Saya telah menerima diagnosis yang tepat dalam waktu singkat; masalah endometriosis
diidentifikasi dalam waktu singkat.
yang saya dapatkan.
pribadi?
38. Tenaga kesehatan bersifat bersahabat.

yang saya dapatkan.
pribadi?
Bagian 3: pertanyaan terbuka
Jika aspek khusus pelayanan terkait endometriosis penting bagi Anda namun belum disebutkan dalam
pernyataan-pernyataan di kuesioner ini, Anda dapat mendeskripsikannya dalam kotak di bawah ini.
Terima kasih atas kesediaan Anda meluangkan waktu menyelesaikan kuesioner ini!

3717 Words - ECQ Kiriman Mas Agatha - ID

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3717 Words - ECQ Kiriman Mas Agatha - ID

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Lampiran I. Kuesioner Final ENDOCARE (ECQ)

Yang terhormat pengunjung situs,

Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kuesioner adalah sekitar 20 menit.

Harap menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:

Negara tempat tinggal:  Belgia

0 Dokter kandungan lain ………. …………..……

3 Klinik IMS ………………..

1. Keluhan saya ditanggapi dengan serius.

14. Ruang tunggu poliklinik nyaman.

19. Saya merasa ditenangkan ketika diperlukan.

21. Terdapat upaya untuk melibatkan pasangan saya selama konsultasi.

28. Waktu tunggu sebelum konsultasi masih dapat diterima.

31. Saya dapat menghubungi dokter penanggung jawab saya.

38. Tenaga kesehatan bersifat bersahabat.

Anda mungkin juga menyukai