fFBeri tanda silang (X) pada kolom jika tabel A 11 dan J lain-lain terisi (diisi oleh tim analisa

data )

A11 J lain-lain

Nomor Sampel : - (Diisi oleh tim analisa data)

Pewawancara : ............................................

Contoh Pengisian No. Sampel

-

SURVEY KESEHATAN RUMAH TANGGA

Lingkari (O) jawaban sesuai dengan pernyataan di bawah !

Nama KK : ..............................................................
Alamat KK : ………………………………………..
………………………………………..
No. Telepon : ..............................................................

KESEHATAN IBU
1. Berapakah usia ibu saat ini? ..................................... tahun
2. Apakah pendidikan terakhir ibu?
(1) Tidak sekolah (4) Tamat SMP/MTS
(2) Tidak/belum tamat SD (5) Tamat SMA/MA
(3) Tamat SD/MI (5) Tamat Perguruan tinggi
3. Apakah pekerjaan ibu?
(1) Tidak bekerja
(2) Buruh/kuli bangunan/tukang becak/penghasilan tidak tetap
(3) Nelayan
(4) Petani pemilik
(5) Pedagang/wiraswasta
(6) PNS/TNI/POLRI/BUMN/Pensiunan
(7) Karyawan Swasta
4. Apakah setiap bulan menstruasi ibu teratur?
(1) Ya (3) Menopause ( lanjut ke no 10)
(2) Tidak
5. Berapa hari biasanya ibu mengalami menstruasi? ................................. hari

1
6. Dalam 6 bulan terakhir, seberapa sering ibu mengalami nyeri menstruasi?
(1) Setiap bulan
(2) 4-5 kali dalam 6 bulan
(3) 2-3 kali dalam 6 bulan
(4) 1 kali dalam 6 bulan
(5) Tidak pernah (lanjut ke no 9)
7. Apakah nyeri menstruasi tersebut sampai mengganggu aktifitas sehari-hari? (menstruasi terakhir)
(1) Ya, nyeri menstruasi mengganggu aktifitas
(2) Tidak, nyeri menstruasi tidak mengganggu aktifitas
8. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi nyeri tersebut? (menstruasi terakhir)
(1) Ya (2) Tidak
9. Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam sehari? ......................... kali
10. Apakah ibu mengetahui tentang kanker Cervix/kanker leher rahim?
(1) Ya (2) Tidak
11. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan/deteksi kanker leher rahim
(Papsmear, IVA) ?
(1) Ya (2) Tidak, (lanjut ke no 13)
12. Jika Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan tersebut? ..................bulan
13. Apakah ibu pernah mengalami keputihan yang tidak normal (banyak, berbau dan gatal)
(1) Ya (2) Tidak, (lanjut ke no 15)
14. Jika Ya, apa yang ibu lakukan untuk mengatasinya?
(1) Berobat ke fasilitas kesehatan
(2) Memakai obat tradisional
(3) Tidak ada
(4) Lainnya……..
15. Apakah ibu mengetahui tentang kanker payudara?
(1) Ya (2) Tidak
16. Apakah ibu mengetahui tentang SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri)?
(1) Ya (2) Tidak, (lanjut ke no 19)
17. Jika Ya, apakah ibu rutin melakukan SADARI (setiap setelah menstruasi)?
(1) Ya (2) Tidak (lanjut ke no 19)
18. Jika Ya, berapa kali ibu melakukan SADARI dalam satu bulan?
(1) 1 kali (2) 2-3 kali (3) >3 kali

2
19. Jika Tidak, apa alasannya?
(1) Tidak tahu caranya (4) Tidak biasa
(2) Tidak penting (5) Lainnya ....................
(3) Sibuk/ tidak ada waktu
20. Apakah saat ini ibu menggunakan KB? (* Pertanyaan ini sudah terdapat pada KS Gangguan
Kesehatan nomer 11 )
(1) Ya (2) Tidak, (lanjut ke no 26)
21. Jika Ya jenis KB apa yang ibu gunakan ?
(1) Suntik (5) Vasektomi (steril pada laki-laki)
(2) Pil KB (6) Tubektomi (steril pada wanita)
(3) Kondom (7) Implan/ susuk
(4) IUD (8) Lainnya.........
22. Berapa lamakah ibu menggunakan KB yang terakhir ?.................. (bulan)
23. Apakah ibu mempunyai keluhan selama menggunakan KB tersebut ?
(1) Ya (2) Tidak (Lanjut ke point D)
24. Jika Ya, manakah keluhan di bawah ini yang paling sering ibu rasakan? (boleh memilih lebih dari
satu)
(1) Pusing (5) Tekanan Darah Meningkat
(2) Mual (6) BB Meningkat
(3) Muntah (7) Perdarahan
(4) Keputihan (8) Lainnya.... …………….
25. Apakah ibu mengetahui cara mengatasi keluhan tersebut ?
(1) Ya (2) Tidak
26. Jika Tidak menggunakan KB, apa alasan ibu? (boleh memilih lebih dari satu)
(1) Dilarang pasangan
(2) Ingin hamil lagi
(3) Takut efek samping
(4) Biaya
(5) Lain-lain................................

3
KESEHATAN IBU:
1. Total jumlah ibu yang disurvei adalah sebanyak 1421 orang
2. Sebanyak 331 (23,3%) dari 1.421 ibu tidak mengetahui tentang kanker
cervix/kanker mulut rahim.
3. Sebanyak 949 (66,78%) dari 1.421 ibu tidak pernah melakukan pap smear/IVA
4. Sebanyak 258 (18,15%) dari 1.421 ibu yang tidak mengetahui tentang kanker
payudara.
5. Sebanyak 846 (59,54%) dari 1.421 ibu mengetahui SADARI dan sebanyak 575
tidak mengetahui SADARI.
6. Namun dari 846 ibu yang mengetahui SADARI, sebanyak 288 ibu tidak rutin
melakukan SADARI.
7. Alasan dari 288 ibu yang tidak melakukan SADARI, yaitu :
a. 57 (19,79%) ibu yang tidak tahu caranya sadari
b. 160 (55,55%) ibu yang menyatakan tidak biasa
c. 53 (18,40%) ibu yang menyatakan sibuk
d. 10 (3,47%) ibu yang menyatakan tidak penting
e. 8 (2,77%) ibu yang menyatakan lainnya
8. Sebanyak 619 ibu menggunakan KB
Jenis KB yang digunakan :
a. Dari 619 ibu yang menggunakan KB,
b. 243 (39,25%) ibu menggunakan KB IUD,
c. 158 (25,52%) ibu menggunakan KB suntik,
d. 67 (10,82%) ibu menggunakan pil KB,
e. 119 (19,22%) ibu yang melakukan tubektomi,
f. 17 (2,74%) yang menggunakan kondom,
g. 5 (0,80%) yang meggunakan implant/susuk,
h. 1 (0,16%) yang melakukan vasektomi dan
i. 9 (1,45%) yang menggunakan jenis KB lainnya
9. Sebanyak 27 (4,36%) dari 619 ibu yang mempunyai keluhan saat menggunakan
KB.
a. Keluhan BB meningkat sebanyak 5
b. Keluhan pusing sebanyak 9
c. Keluhan pendarahan sebanyak 0
d. Keluhan TD meningkat sebanyak 1
e. Keluhan mual sebanyak 7

4
 f. Keluhan keputihan sebanyak 2
g. Keluhan muntah sebanyak 1
h. Keluhan lainnya sebanyak 5
10. Sebanyak 802 (56,50%) dari 1.421 ibu yang tidak menggunakan KB.
a. Alasan karena takut efek samping sebanyak 285
b. Alasan ingin hamil lagi sebanyak 129
c. Alasan karena dilarang pasangan sebanyak 56
d. Alasan karena biaya sebanyak 740
e. Alasan lainnya sebanyak 320

MASALAH KESEHATAN
Kurang Pengetahuan Ibu tentang kanker serviks, pap smear, kanker payudara, sadari, dan prnggunaan
kontrasepsi (KB)

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Penyuluhan kesehatan tentang Kanker Servik dan Pap Smear.
2. Penyuluhan kesehatan tentang Kanker Payudara dan SADARI.
3. Penyuluhan kesehatan tentang penggunaan kontrasepsi (KB).
4. Memperagakan atau mendemonstrasikan SADARI.
5. Melakukan pemeriksaan IVA

REEVALUASI SAAT FGD

1. Apakah Ibu mengetahui apakah itu kanker leher Rahim? Tanda dan gejala kanker leher Rahim?
2. Pemeriksaan apa yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini kanker leher Rahim?
3. Menurut Ibu-Ibu, apakah para ibu melakukan pemeriksaan IVA untuk mendeteksi kanker leher
Rahim?
4. Apakah Ibu-ibu mengetahui, apakah itu kanker payudara? Apakah tanda dan gejala kanker
payudara?
5. Pemeriksaan apa yang dapat dilakukan oleh ibu-ibu untuk mendeteksi dini kanker payudara?
6. Menurut ibu-ibu, apakah warga banjar Dukuh, para ibu sudah melakukan SADARI secara rutin?
7. Menurut ibu-ibu, pilihan alat kontrasepsi/KB apa saja yang tersedia?