KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA 1

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. WijayaKusuma Raya No. 47 A. Cilandak , Jakarta Selatan, 12430

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

ANGKET IBU HAMIL
Tanggal :
Sasaran :
Petugas/pewawancara :
Tempat :
Waktu :

a. Demografi
Nama :
Suku :
Umur :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :

b. Sejarah atau Riwayat

1. Riwayat Obstetri G: P: A:
Riwayat hamil Riwayat Melahirkan
no Umur Masalah Jenis Tempat Penonolng Jenis Masalh Jenis
Kehamilan kehamilan persalinan kelami persalinan kelamin
n & BBL
2. Riwayat Penyakit Keluarga
( ) penyakit Diabetes
( ) penyakit jantung
( ) penyakit hipertensi
( ) penyakit lainnya,
sebutkan……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
3. Adakah pantangan selama kehamilan ?
Pantangan makanan:..……………………………………………………………….
Pantangan perilaku: ………………………………………………………………….
4. Apakah ibu mengkonsumsi atau minum zat besi selama kehamilan?
Ya ( ) Tidak ( )
5. Sudahkah ibu rutin mengkonsumsi tablet zat besi selama kehamilan?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Adakah jenis vitamin lain yang ibu konsumsi selama kehamilan selain zat besi ?
Ya ( ).…………… Tidak ( )
7. Apakah nafsu makan ibu baik selama hamil?
Ya ( ) Tidak ( )
8. Apakah ibu mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran?
Ya ( ) Tidak ( )
9. Apakah ibu sering mengalami pusing selama hamil?
Ya ( ) Tidak ( )
10. Apakah ibu mengalami kejang dan demam tinggi selama kehamilan?
Ya ( ) Tidak ( )
11. Apakah ibu sering mengalami pucat?
Ya ( ) Tidak ( )
12. Apakah selama hamil terdapat bengkak pada anggota tubuh?
Ya ( ) padabagian……… Tidak ( )
13. Apakah selama hamil BB ibu mengalami peningkatan?
Tidak ( )
Ya ( )
 ( ) Trimester I : 0-1,1 kg
( ) Trimester II : 1,4-5,5 kg
( ) Trimester III : 5,9 – 11,3 kg
14. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
Ya ( ) Tidak ( )
15. Apakah ibu pernah melakukan senam hamil selama kehamilan?
Ya ( ) , Berapa kali…………….. Tidak ( )

c. Lingkungan Fisik
1. Apakah ibu memiliki binatang peliharaan di rumah ?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah di sekitar rumah ibu terdapat kandang hewan ?
Ya ( ) Tidak ( )
3. Apakah kandang hewan dekat dengan rumah ibu?
Tidak ( )
Ya ( ) Berapa jaraknya? …1-3 m ( ) 4-6 m( )
>3 m ( ) >6m()
d. Pelayanan Kesehatan
1. Apakah ibu mengikuti program KB?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Adakah alat kontrasepsi yang ibu pakai?
Ya ( ) Tidak ( )
3. Jenis kontrasepsi yang ibu gunakan ?
Kondom ( ) Pil ( ) Suntik( ) Implant ( ) IUD ( )
Kalender ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( )
4. Rutinkah ibu hamil memeriksakan diri selama kehamilan ke puskesmas?
Ya ( ) Tidak ( )
5. Pernahkah selama hamil ibu mendapat imunisasi TT1 dan TT2?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah ditempat tinggal anda terdapat pelayanan kesehatan ibu dan anak?
Ya ( ) Tidak ( )
 7. rencana penggunaan kontrasepisetelah melahirkan
Ya ( ) tidak ( )
8. jenis kontrasepsi yang akan digunakan
Kondom ( ) Pil ( ) Suntik( ) Implant ( ) IUD ( )
Kalender ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( )

e. Nilai dan Keyakinan

Adakah pantangan selama kehamilan ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Adakah keyakinan yang dianut pada saat kehamilan ?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

f. Ekonomi
1. Apakah ibu mengikuti program BPJS atau jampersal untuk melahirkan?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah ibu sudah mempersiapkan dana yang di butuhkan dalam persalinan?
Ya ( ) Tidak ( )

g. Transportasi dan keamanan

1. Jenis Transportasi yang digunakan untuk menuju ke puskesmas atau pelayanan
kesehatan?
Jalankaki( ) Naikojek( ) Naikangkutanumum ( )
2. Adakah yang menemani ibu saat kepelayanan kesehatan untuk memeriksa kehamilan?
Ya ( ) Tidak ( )

h. Politik dan pemerintahan

1. Adakah organisasi atau partai politik ditempat ibu yang memperhatikan kesehatan ibu
hamil?
 Ya ( ) Tidak ( )

i. Komunikasi
Apakah ibu pernah mendapat informasi seputar kehamilan ibu (baik di radio, televisi, surat
kabar, dll)?
Ya ( ) Tidak ( )

j. Pendidikan
1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan tentang kehamilan?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah ibu mengetahui tanda dan bahaya kehamilan?
Ya ( ) Tidak ( )

k. Rekreasi
2. Adakah fasilitas khusus atau taman umum di daerah sekitar rumah?
Ya ( ) Tidak ( )

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 - Keadaan umum
- Kesadaran
- Tanda – Tanda Vital :
TD RR
TD T
- BB (sebelum hamil)
BB (saat ini)
- TB
- LILA
2. Pemeriksaan fisik head to toe
- Mata ( ) pandangan kabur ( ) seclera ikterik
( ) konjungtiva pucat ( ) hiperemis
- Wajah: ( ) cloasma gravidarum
- Dada & axial: ( ) mamae simetris/asimetris ( ) putting menonjol
( ) putting tidak menonjol ( ) massa pada axial
( ) areola hiperpigmentasi
- Jantung/ Pernapasan : ( ) Pengembangan paru simetris ( ) Bentuk dada
( ) Bunyi napas vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing
( ) Dyspnea ( ) Orthpnea ( ) Thecpynea
( ) nyeri dada ( ) ekspansi paru normal
( ) Taktil Fremitus ………
( ) Bunyi jantung dullness …….
( ) Bunyi paru resonan …..
- Abdomen: ( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Linea Gravidarum
( ) bising usus …x/mnt ( ) kembung ( ) Luka operasi

3. Pemeriksaan Obstetri
- Leopold I : ….. jari atas/ bawah ( simpisi pubis, pusat, px./………… CM)
- Leopold II : Letak janin ………………….. (puka/puki)
- Leopold III : Presentasi ( ) Kepala ( ) Bokong
- Leopold IV : Presentasi sudah masuk/ belum pintu atas panggul
- Taksiran berat janin ….. gram
- Denyut jantung janin : ……./menit ( ) Teratur ( ) Tisak teratur
- Pergerakan janin : ( ) Aktif ( ) Kurang/ tidak aktif
- Genetalia eksterna : Labia mayora ( ) Normal ( ) Abnormal
Cairan pervaginam : ( ) kuning dan berbau ( ) keputihan ( ) normal ( ) varises
- Ekstremitas bawah : ( ) edema Reflek patella….
-