KUISIONER DM

A. KOGNITIF
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda.

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1. Diabetes militus adalah suatu penyakit dimana kadar gula darah
2.1. Gejala penyakit deabetes militus adalah sering makan,minum,kencing
dan luka susah sembuh
3.2. Mengurangi konsumsi karbohidrat dan makan yang mengandung gula
tinggi dapat menurunkan kadar gula dalam darah
4. Mengkonsumsi obat secara rutin dan melakukan pemeriksaan secara
rutin dapat menstabilkan kadar gula dalam darah
5.3. Stroke, gagal ginjal, kerusakan gangguan penglihatan merupkan
komplikasi dari penyakit deabetes melitus

B. AFEKTIF
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda.
Keterangan :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN SS S TS STS

1. Kadar gula darah pada waktu puasa < 126 mg/dl dan kadar gula darah
sewatu < 200 mg/dl disebut dengan diabetes melitus

2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia adalah hal yang wajar

3. Diabetes melitus yang tidak ditanggulangi akan sembuh dengan

sendirinya

4. Penyakit deabetes melitus merupakan penyakit yang berbahaya dengan

sangat jarang menimbulkan komplikasi

C. PSIKOMOTOR
Petunujuk pengisiaan:
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda.
Keterangan :
Selalu dan Jarang

NO PERNYATAAN SELALU JARANG

1 Saya selalu mengontrol kadar gula darah

setiap saya merasakan gejala seperti nafsu
makan meningkat sering kencing dan sering
BAK dan sering mersakan kebas pada bagian
telapak kaki dan tangan

2 Saya tidak mengkonsumsi makanan yang

mengandung karbohidrat dan kadar gula yang
tinggi seperti nasi,gula dll

3 Saya selalu minum obat teratur dan sering

mengecek kadar gula darah.

4 Saya selalu meluangkan waktu untuk

berolahraga walaupun pekerjaan menumpuk