FORMAT SURVEY MAWAS DIRI/ SURVEY KESEHATAN

MASYARAKAT

A. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK
1. Nama :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Anggota keluarga :

No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Gol.darah

dengan
KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Jumlah penghasilan keluarga sebulan
a. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. ( ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
2. Jenis asuransi yang dimiliki keluarga
a. ( ) BPJS Mandiri
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
d. ( ) Tidak memiliki
e. ( ) lain lain : sebutkan.......................
C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN
KESEHATAN
1. Sarana transportasi yang digunakan
a. ( ) sepeda
b. ( ) sepeda motor
c. ( ) mobil
d. ( ) kendaraan umum
2. Jarak rumah ke sarana pelayanan kesehatan
a. ( ) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km

D. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Usia ibu hamil … tahun
a. ( ) risiko tinggi
b. ( ) tidak risiko tinggi
2. Umur kehamilan ibu
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c. ( ) Trimester III
3. Kehamilan yang ke
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari ke-3
4. Pemeriksaan kehamilan
a. ( ) < 4 kali
b. ( ) ≥ 4 kali
c. ( ) tidak pernah
5. Ibu memeriksakan kehamilan ke
a. ( ) bidan
b. ( ) dokter
c. ( ) dukun
d. ( ) tidak periksa
6. Alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
a. ( ) tidak tahu
b. ( ) tidak mempunyai biaya
c. ( ) tidak mempunyai waktu
d. ( ) tidak penting
7. Status immunisasi TT
a. ( ) TT I
b. ( ) TT II
 c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
8. Bila tidak mendapatkan immunisasi TT, sebutkan alasanya:
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) takut efek sampingnya
d. ( ) tidak penting
9. Apakah ibu minum tablet besi (Fe)
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
10. Alasan ibu tidak minum tablet besi (Fe)
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) takut efek sampingnya
11. Apakah ibu mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
12. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak ada biaya
13. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
14. Alasan ibu tidak mengikuti kelas ibu
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak sempat
c. ( ) tidak ada program kelas ibu

E. KESEHATAN IBU MENETEKI

1. Apakah ibu meneteki anaknya
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
2. Alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. ( ) ASI tidak keluar
b. ( ) papilla mamae masuk kedalam
c. ( ) sibuk bekerja
d. ( ) menderita sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan…
3. Ibu meneteki anak usia
a. ( ) 0-6 bulan
 b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
4. Berapa kali ibu meneteki anaknya
a. ( ) setiap saat
b. ( ) terpancang waktu
5. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah ibu memiliki Buku KIA
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA

SUBUR
(Bagi perempuan yang sudah menikah s.d. usia 50 tahun/belum
Menopause)
1. Apakah ibu mengikuti KB
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
c. Jika mengikuti sebutkan keluhan:..............
2. Alasan ibu tidak mengikuti KB
a. ( ) adat dan agama
b. ( ) tidak boleh suami
c. ( ) tidak tahu
d. ( ) ingin punya anak
3. Jenis kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) pantang berkala
e. ( ) MOW/MOP
f. ( ) system kalender
4. Keluhan dari jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) ada
b. ( ) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan:....................…

G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) spontan
 b. ( ) operasi
c. ( ) dengan alat/tindakan
2. Yang menolong persalinan
a. ( ) tenaga kesehatan ( Perawat/ Dokter/ Bidan)
b. ( ) bukan tenaga kesehatan (Dukun bayi)
3. Berat badan anak waktu lahir
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
4. Immunisasi dasar yang diberikan pada anak
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
j. ( ) Hepatitis III
k. ( ) Campak
5. Alasan tidak diberikan Immunisasi dasar yang pada anak
a. ( ) tidak tahu manfaat
b. ( ) takut akibat immunisasi
c. ( ) tidak tersedia yankes
d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan....
6. Bagaimana bayi diberi minum (nutrisi)
a. ( ) ASI saja
b. ( ) ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
7. Alasan pemberian PASI pada anak < 6 bulan
a. ( ) ASI tidak mencukupi
b. ( ) adat kebiasaan
8. Apakah anak ibu mendapatkan vitamin A
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A
a. ( ) belum cukup umur
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
10. Apakah anak ibu mempunyai KMS
a. ( ) ya
 b. ( ) tidak
11. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu Balita ?
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) tidak teratur
12. Satus Penimbangan Balita ?
a. ( ) Naik (N1, N2)
b. ( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)
c. ( ) Tidak Tahu/ Tidak ditimbang

H. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagaimanakah pola makan anak ?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan anak (Berdasarkan Tabel BMI for Age Menurut WHO)
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
3. Immunisasi tambahan yang diberikan pada anak
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
e. ( ) Belum diberikan

I. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

1. Bagaimanakah pola makan remaja ?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan remaja
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
3. Apakah remaja menderita penyakit ?
a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
d. ( ) batuk > 2 minggu
e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak
4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. ( ) ya
 b. ( ) tidak
5. Apakah remaja mengetahui tentang Penyakit Hubungan Seksual
(PMS) ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
7. Apakah remaja mempunyai kebiasaan dibawah ini ?
a. ( ) merokok
b. ( ) minum minuman keras
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
8. Apakah remaja sudah mendapatkan menstruasi?
9. Bila sudah apakah pernah mengalami dismenorea?
10. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi dismenorea?
11. Apakah ada program pemberian tablet penambah darah
untuk remaja putri?
12. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb (kadar hemoglobin
darah)?
a. ( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
b. ( ) Belum
13. Di mana periksa Hb-nya?
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di
14. Kebiasaan tidak baik pada remaja
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
d. ( ) menonton video porno
e. ( ) dll

J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
c. ( ) Kencing Manis
d. ( ) Gangguan Jiwa
 e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c. ( ) diobati sendiri
d. ( ) tidak periksa
3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
4. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

No indikator 0 1
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses
pertolongan persalianan oleh tenaga kesehatan
 Definisi: persalinan ditolong oleh Bidan /dokter
2 Asi Eksklusif
 Bayi memperoleh ASI Eksklusif sejak usia 0 s/d 6 bulan
 Definisi : Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 s/d 6 bln
tanpa makanan tambahan lain termasuk susu formula
3 Penimbangan Balita
 Keluarga yg memiliki balita menimbangkan secara teratur
sesuai jadwal
 Definisi; Penimbangan balita dilakukan satu bulan sekali/
minimal 8 kali /th di sarkes (PKD,posyandu, puskesmas)
4 Gizi Seimbang
 Semua anggota keluarga mengonsumsi makanan dengan
gizi seimbang dan bebas pencemaran
 Definisi; makanan sesuai dg kebutuhan masing2 anggota
keluarga dan bebas pencemaran (bahan dicuci, tertutup
tanpa BTM yg berbahaya)
5 Air Bersih
 Semua anggaota keluarga memiliki akses terhadap
pemanfaatan air bersih untuk keperluan sehari-hari
 Definisi : air bersih untuk minum (sudah dimasak, air
 kemasan),memasak, mandi, dan mencuci
6 Jamban
 Semua anggota keluarga menggunakan jamban
 Definisi jamban yg digunakan oleh seluruh anggaota
keluarga yg memenuhi syarat kesehatan
7 Sampah
 Semua anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya
 Definisi Sampah ditampung dan dibuang setiap hari
ditempat pembuangan yg memenuhi syarat kesehatan
8 Kepadatan Hunian
 Setiap anggota keluarga menempati ruangan menimal 9m2
 Definisi Jumlah keseluruhan luas lantai rumah tangga
dibagi jmlh keluarga sama dengan minimal 9 m2
9 Lantai Rumah
 Semua ruangan tempat tinggal keluarga berlantai
kedap air ( bukan tanah) dan dalam keadaan bersih
 Definisi lantai kedap air (tegel,plester,keramik,kayu) yg
dijaga kebersihanya setiap hari
10 Aktivitas Fisik
 Anggota yg berumur 10 th keatas melakukan aktifitas
fisik/ olah raga
 Definisi aktifitas fisik/olah raga terukur minimal 30
menit sehari
11 Tidak Merokok
 Tidak ada keluarga yg merokok dalam 1 bulan terakhir
 Definisi; Rumah bebas dari asap rokok
12 Cuci tangan
 Semua anggota keluarga mencuci tangan sebelum
makan dan sesudah BAB
 Definisi; mencuci tangan dengan sabun dan bersih
13 Gigi dan Mulut
 Semua anggota keluarga menggosok gigi minimal 2 kali
sehari sesudah makan dan sebelum tidur
 Definisi;meggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat
gigi masing2 dan pasta gigi
14 Miras/Narkoba
 Semua anggota keluarga tidak minum miras
dan tidak menyalahgunakan narkoba
 Definisi; tidak ada anggota keluarga yg membeli,menjual
dan menggunakan serta menyimpan miras dan narkoba
15 JPK / DANA SEHAT
 Anggota keluarga menjadi peserta jaminan
 pemeliharaan kesehatan
 Definisi : JPK termasuk dana sehat, Askes, Askes
Maskin dll
16 Pemberantasan Sarang Nyamuk
 anggota keluarga melakukan 3 M
 Definisi : Keluarga melakukan 3 M nilai 1
Score

Keterangan:
 Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai
dengan indikator yang dimaksud atau persepsi
mendukung indikator tersebut
 Nilai 0 : Apa bila jawaban dalam variabel tidak sesuai
indikator yang dimaksud atau presepsi tidak
mendukung indikator tersebut
Strata PHBS keluarga:
 Sehat Pratama;nilai antara 1 s/d 5
 Sehat Madya; nilai antara 6 s/d 10
 Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15
 Sehat Purnama; nilai 16