SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

NAMA KK : …………………………………………………….
RT / RW : …………………………………………………….
DUSUN : …………………………………………………….
DESA : …………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………….
NAMA RESPONDEN : …………………………………………………….
TANGGAL SURVEY : …………………………………………………….

I. KEPENDUDUKAN
Susunan anggota keluarga
No Nama Umur L/P Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan
dengan KK

II. DERAJAT KESEHATAN

A. Kesakitan
1. Anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu
No Nama Keluhan/ Pengobatan
Penyakit Tidak Dukun/ Alternatif Perawatan Puskesmas/ Ket
berobat Sinche RS

2. Memiliki Kartu Sehat / Jamkesmas (BPJS)

1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak

B. Kematian

Anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah
hari
III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan
a. Nama anggota keluarga yang hamil : ………………………………..
b. Usia ibu hamil ………… tahun
1. ( ) Risiko Tinggi 2. ( ) Bukan Risiko Tinggi
c. Kehamilan yang ke-
1. ( ) Pertama 3. ( ) Ketiga
2. ( ) Kedua 4. ( ) > dari Ke-3
d. Umur Kehamilan
1. ( ) Trimester I 3. ( ) Trimester III
2. ( ) Trimester II
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
f. Bila ya, berapa kali
1. ( ) < 4 kali 3. ( ) > 4 kali
2. ( ) 4 kali
g. Apakah ibu mendapat imunisasi TT
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
h. Bila ya, berapa kali
1. ( ) 1 kali 2. ( ) 2 kali
i. Apakah ibu mendapat tablet besi (Fe)
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak, Alasannya

2. Persalinan (umur bayi maksimal 1 tahun) : ……………………………

a. Nama ibu bayi yang bersalin : ……………………………
b. Usia Kehamilan : ……………………………
c. Tanggal Persalinan : ……………………………
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : ……………………………
e. Jenis Kelamin : ……………………………
f. Berat Badan Lahir : ……………………………
g. Yang menology persalinan
1. ( ) Dukun bayi 3. ( ) Bidan
2. ( ) Perawat 4. ( ) Dokter
h. Jenis persalinan
i. Jarak kelahiran dengan kakaknya ………….. (dalam bulan)
j. Apakah ibu pernah mengalami keguguran
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
k. Bila ya, usia kehamilan berapa
1. ( ) < 1 bulan 3. ( ) 3-4 bulan
2. ( ) 1-2 bulan 4. ( ) 4-5 bulan
l. Apakah bayi suadah diperiksa kesehatannya
1. ( ) Sudah 2. ( ) Belum, sebutkan alasannya
m. Bila sudah, dimana
1. ( ) Puskesmas 4. ( ) Dokter Prkatek
2. ( ) Rumah Sakit 5. ( ) Dukun Bayi
3. ( ) Posyandu 6. ( ) Bidan Praktek

B. Masalah Bayi dan Blaita

1. Status Gizi Bayi dan Balita
a. Berapkah usia bayi dan atau balita ibu
1. ( ) 0-3 bulan 4. ( ) > 9-12 bulan
2. ( ) > 3-6 bulan 5. ( ) > 1-3 tahun
3. ( ) > 6-9 bulan 6. ( ) > 3 tahun
b. Apakah bayi/balita ibu mempunyai KMS
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
c. Jika Tidak, apa alasannya
1. ( ) Tidak pernah ke Posyandu, alasannya …………………………….
2. ( ) Tidak sempat ke Posyandu, alasannya …………………………….
 3. ( ) Tidak ada Posyandu
d. Jika ya, apakah ibu dapat membaca grafik di KMS
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
e. Berat badan hasil penimbanagan di KMS
1. ( ) Meningkat setiap bulan 3. ( ) Menurun setiap bulan
2. ( ) Datar setiap bulan 4. ( ) Lain-lain, sebutkan
f. Sejak kapan bayi ibu diberi makanan tambahan
1. ( ) Sejak lahir 4. ( ) 3 bulan
2. ( ) 1 bulan 5. ( ) > 3 bulan
3. ( ) 2 bulan
g. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam satu hari
1. ( ) 1 kali 3. ( ) 3 kali
2. ( ) 2 kali 4. ( ) 4 kali
h. Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari
1. ( ) Makanna pokok saja
2. ( ) Makanan pokok + protein
3. ( ) Makanan pokok + protein + sayur/buah
4. ( ) Lengkap semua sumber gizi
i. Bagaimanakan pengadaan bahan makanan bayi/balita
1. ( ) Membeli 3. ( ) Lain-lain
2. ( ) Memasak sendiri
j. Apakah bayi ibu masih diberi ASI
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak

k. Jika Tidak, alasannya

1. ( ) Produksi ASI kurang
2. ( ) Estetika
3. ( ) Ibu bekerja
4. ( ) Ibu sakit
5. ( ) bayi tidak mau
6. ( ) Keadaan putting susu
l. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak

2. Imunisasi
a. Apakah bayi/balita ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar
1. ( ) Ya 3. ( ) Tidak
b. Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah diberikan
1. ( ) BCG 8. ( ) Polio IV
2. ( ) DPT I 9. ( ) Polio V
3. ( ) DPT II 10. ( ) Hepatitis I
4. ( ) DPT III 11. ( ) Hepatitis II
5. ( ) Polio I 12. ( ) Hepatitis III
6. ( ) Polio II 13. ( ) Campak
7. ( ) Polio III
c. Bila Tidak, apa alasannya
1. ( ) Tidak tahu 3. ( ) Tidak ada waktu
2. ( ) Takut efek samping 4. ( ) Lain-lain, alasannya ……

3. Keluarga Berencana
a. Apakah bapak/ibu saat ini mengikuti KB
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
b. Bila Ya, menggunakan alat kontrasepsi apa
1. ( ) Spiral
2. ( ) Pil
3. ( ) Sistem Kalender
4. ( ) Suntik
5. ( ) Susuk
6. ( ) Kondom
7. ( ) MOW / MOP
 c. Bila Tidak, alasannya
1. ( ) Takut 4. ( ) Alasan agama
2. ( ) Tidak diijinkan suami 5. ( ) Alasan medis
3. ( ) Tidak tahu 6. ( ) Ingin punya anak
d. Apakah bapak/ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
e. Dimanakah bapak/ibu mendapat pelayanan KB
1. ( ) Posyandu 5. ( ) Dokter Praktek
2. ( ) Puskesmas 6. ( ) Perawat
3. ( ) Rumah Sakit 7. ( ) Bidan Praktek
4. ( ) BKIA / Pos KB 8. ( ) Lain-lain, alsannya………..
f. Berapa lama penggunaan alat kontrasepsi sampai sekarang
1. ( ) < 3 bulan 3. ( ) 2-3 tahun
2. ( ) 14-12 bulan 4. ( ) > 4 tahun

4. Pemberantasan Penyakit Menular (P2M)

a. Apakah ada anggota kerluarga yang menderita demam (diduga DBD)
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah sudah diperiksa ke Puskesmas/Rumah Sakit
1. ( ) Ya, Sudah 2. ( ) Belum, Alasannya………
c. Apakah ada anggota keluarga yang menderita batuk yang lama ( diduga TBC)
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
d. Bila Ya, apakah sudah diperiksa/berobat ke Puskesmas/Rumah Sakit
1. ( ) Ya, sudah di……… 2. ( ) Belum, alasannya……….

5. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit dan dirawat dirumah
1. ( ) Ya, nama penderita ……………………..
Jenis Penyakit …………………………
Dirawat : 1. ( ) Keluarga
2. ( ) Petugas Kesehatan
3. ( ) Tidak
b. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit
1. ( ) 1 kali 3. ( ) > 3 kali
2. ( ) 2 kali

C. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1. Kebiasaan mandi, gosok gigi dan cuci rambut
a. Kebiasaan mandi anggota keluarga setiap hari
1. ( ) 1 kali 3. ( ) > 2 kali
2. ( ) 2 kali
b. Dimanakah anggota keluarga mandi
1. ( ) Kamar mandi sendiri 4. ( ) Kamar mandi umum
2. ( ) Kolam 5. ( ) Pancoran/Belik
3. ( ) Sungai
c. Kebiasaan gosok gigi anggota keluarga setiap hari
1. ( ) 1 kali 3. ( ) > 2 kali
2. ( ) 2 kali
d. Kebiasaan cuci rambut anggota keluarga setiap minggu
1. ( ) 1 kali 3. ( ) > 2 kali
2. ( ) 2 kali 4. ( ) setiap hari

2. Kebiasaan buang air besar dan kecil

a. Dimanakah anggota keluarga BAB
1. ( ) WC / kakus sendiri 4. ( ) WC / kakus umum
2. ( ) Kolam 5. ( ) Kebun
3. ( ) Sungai
b. Pola BAB anggota keluarga setiap hari
1. ( ) 1 kali 3. ( ) > 2 kali
2. ( ) 2 kali
 c. Pola BAK anggota keluarga setiap hari
1. ( ) 4 kali 3. ( ) > 5 kali
2. ( ) 4-5 kali

3. Sumber air yang diminum

a. Jenis sumber air
1. ( ) Mata air 4. ( ) PDAM
2. ( ) Sumur Umum 5. ( ) Lain-lain
3. ( ) Sumur Sendiri
b. Apakah air dimasak sebelum diminum
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak

4. Kebiasaan Ganti Pakaian

a. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/sekolah
1. ( ) Setiap hari 3. ( ) Tiap 3 hari
2. ( ) Tiap 2 hari 4. ( ) > 3 hari
b. Berapa kali dalam sehari anggota keluarga mengganti pakaian harian
1. ( ) 1 kali 3. ( ) > 2 kali
2. ( ) 2 kali

5. Kebiasaan Makan, Minum, Rokok, dan NAPZA

a. Frekuensi makan sehari
1. ( ) 1 kali 3. ( ) 3 kali
2. ( ) 2 kali 4. ( ) > 3 kali
b. Maknn pokok
1. ( ) Beras 3. ( ) Ketela
2. ( ) Jagung 4. ( ) Lain-lain, sebutkan ………..
c. Lauk pauk yang sering di makan dalam satu minggu
1. ( ) Tahu 5. ( ) Telur
2. ( ) Tempe 6. ( ) Ikan asin
3. ( ) Ikan segar 7. ( ) Lain-lain, sebutkan ………..
4. ( ) Daging
d. Sayur sering dimakan dalam satu minggu
1. ( ) Daun hijau (singkong, mlinjo, dan sejenisnya)
2. ( ) Kol, tauge, labu, nangka muda, pepaya muda
3. ( ) Kacang panjang, buncis
e. Buah yang sering dimakan
1. ( ) Pisang 3. ( ) Jeruk
2. ( ) Pepaya 4. ( ) Lain-lain, sebutkan ………..
f. Cara penyajian makanan
1. ( ) Terbuka 3. ( ) Kadang tertutup
2. ( ) Tertutup
g. Frekuensi minum susu
1. ( ) 1 x seminggu 4. ( ) Setiap hari
2. ( ) 2 x seminggu 5. ( ) Kadang-kadang
3. ( ) 3 x seminggu 6. ( ) Tidak pernah

h. Apakah ada anggota keluarga yang merokok

1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
i. Bila Ya, berapa batang dalam sehari
1. ( ) 1 batatng 3. ( ) > 6 batang
2. ( ) 2-5 batang
j. Adakah anggota keluarga yang menggunakan NAPZA
1. ( ) Ya 4. ( ) Tidak
k. Bila Ya, sejak kapan
1. ( ) 1 bulan yang lalu 3. ( ) > 1 tahun
2. ( ) 2-12 bulan
l. Bagaimana penanganannya
1. ( ) Dibiarkan saja 3. ( ) Panti Rehabilitasi
2. ( ) Rumah Sakit ketergantungan obat
 6. Pantangan Makan dan Minum
a. Pantangan makan dan minum dalam keluarga
1. ( ) Ya 2. ( ) Tidak
b. Bila Ya, apa sebutkan …………………………………………………..

IV. LINGKUNGAN
A. Perumahan (Lingkungan Fisik)
1. Sarana Sanitasi
KRITERIA KETERANGAN SCORE
A. Pembuangan
kotoran:
1. Ada (memenuhi Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher 2
syarat) angsa atau bentuk cembung dengan tutup, sehingga
kecoa dan lalat tidak dapat masuk.
2. Ada (tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1
memenuhi syarat)

3. Tidak ada 0
B. Penyediaan air
bersih:
1. Ada (memenuhi Ada sumber air yang terlindungi dari pencemaran, 2
syarat) bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum,
masak, mandi dan cuci.
2. Ada (tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1
memenuhi syarat)

3. Tidak ada 0
C. Pembuangan
sampah:
1. Ada (memenuhi Ada tempat, lubang sampah yang cukup menampung 2
syarat) sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan,
dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi
sarang nyamuk, lalat, dan tikus.
2. Ada (tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1
memenuhi syarat)

3. Tidak ada 0
D. Pembuangan air
limbah:
1. Ada (memenuhi Ada tempat penampungan air limbah dan tutup sehingga 2
syarat) tidak ada genangan air limbah di halaman.

2. Ada (tidak Tidak emmenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1

memenuhi
sayarat)

3. Tidak ada 0
E. Jendela:
1. Ada (memenuhi Ada jendela di ruangan tamu dan ruang tidur, jendela 2
syarat) dapat dibuka dan ditutup, luasnya 10% dari luas lantai.

2. Ada (tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1

memenuhi syarat)

3. Tidak ada 0
F. Lubang asap dapur:
1. Ada (memenuhi Ada konstruksi untuk mengeluarkan asap dapur, asap 2
syarat) dapur dapat keluar dari ruangan dapur bila sedang
dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatan.
 2. Ada (tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1
memenuhi syarat)

3. Tidak ada 0
G. Ruang tidur:
1. Ada (memenuhi Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab 2
syarat) baik lantai maupun dindingnya.

2. Ada (tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas. 1

memenuhi syarat)

3. Tidak ada 0

2. Kualitas Lingkungan
KRITERIA KETERANGAN SCORE
A. Bebas Jentik
1. Ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat 2
penampungan air bak di dalam rumah (gentong, bak
mandi) maupun luar rumah.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas. 0
B. Bebas tikus
1. Ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik di dalam 2
rumah maupun di luar rumah.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas. 0
C. Bebas lalat
1. Ya Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat di dapur dan 2
sekitarnya.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas. 0
D. Pekarangan bersih
1. Ya Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun 2
kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas. 0
E. Pekarangan
dimanfaatkan
1. Ya Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung, 2
toga, sayuran, dan sejenisnya.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas. 0

Keterangan (sarana sanitasi dan kualitas lingkungan)

1. Penilaian kelaikan:
a. Jumlah score lebih atau sama dengan 18 : Laik sehat
b. Jumlah score kurang dari 18 : Tidak laik sehat

2. Penilaian program

Jumlah rumah sehat

X 100%
Jumlah rumah yang diperiksa