FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN KOMUNITAS

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TAHUN 2017

A. PENGKAJIAN
Dusun : Tanggal Survei :
Desa : Nama Pelaksana :
Kecamatan : Tanda Tangan Pelaksana :

IDENTITAS RESPONDEN IDENTITAS RESPONDEN

Nama Kepala Keluarga : Nama Responden :

No. Rumah : Status Responden :
RT/RW : ..

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lama tinggal (selama enam bulan
terakhir)
No Anggota JK Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status Usia saat
Keluarga terhadap perkawinan menikah
KK

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam enam bulan ini ? YA / TIDAK
b. Bila YA, sebutkan .. orang
c. Apakah ada anggota keluarga baru dalam enam bulan ini ? YA / TIDAK
d. Bila YA, sebutkan orang

1
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Status anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu
Pengobatan
No Nama Keluhan/Penyakit Tidak Kader Dukun/sin Praktik Puskesmas/RS
berobat che medis/paramedis

Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll

BILA TIDAK BEROBAT, ALASAN:

2. Menjadi peserta BPJS

a. YA b. TIDAK

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal satu tahun yang lalu :
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian

III.UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (diisi bila ada)
a. Nama anggota keluarga yang hamil ..
b. G P . A..........................
c. Umur kehamilan : 1-3 bulan, 4-6 bulan, 7-9 bulan, > 9 bulan
d. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ? YA / TIDAK
e. Bila YA, di
f. Frekuensi : * kurang dari 4x selama kehamilan * Lebih dari 4x selama kehamilan
g. Bila tidak periksa, sebutkan alasannya ..
h. Apakah ibu hamil imunisasi TT ? YA / TIDAK
i. Bila YA, di .., frekuensi . Kali
j. Kembangkan informasi lain :
1) Pemberian tablet Fe : a. 30 tablet b. 60 tablet c. 90 tablet
2) Ukuran lingkar lengan atas .. cm
3) Memperoleh PMT ibu hamil : YA / TIDAK
4) Mendapatkan vitamin A : YA / TIDAK

2
 5) Memiliki buku KIA/KMS ibu hamil : YA / TIDAK
6) Pengetahuan perawatan payudara antenatal : a. Baik b. Cukup c. Kurang
7) Ikut Tabulin : YA / TIDAK
8) Masalah kehamilan saat ini .
9) Yang lain:.
k. Masalah Faktor Risiko Kehamilan :
Kel Tribulan
No Masalah Faktor Risiko Skor
FR I II III
I Skor Awal Ibu Hamil
1 Terlalu muda hamil I < 16 tahun 2
2 Terlalu tua hamil > 35 tahun, lambat hamil, kawin > 24 tahun 4
3 Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun) 4
4 Terlalu cepat hamil kembali (< 2 tahun) 4
5 Terlalu banyak anak, 4 anak/lebih 4
6 Terlalu tua umur > 35 tahun 4
7 Terlalu pendek < 145 cm 4
8 Pernah gagal hamil 4
9 Pernah melahirkan dengan
a. Tarikan tang / Vakum 4
b. Uri dirogoh 4
c. Diberi infuse / transfuse 4
10 Pernah di operasi sesar 8
11 Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang Darah 4
b. Malaria 4
c. TBC 4
d. Payah Jantung 4
e. Kencing manis / Diabetes 4
f. Penyakit Menular Sexual 4
12 Bengkak pada wajah, tungkai dan tekanan darah tinggi 4
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
II 14 Hamil kembar air (Hidramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 8
17 Letak sungsang 8
18 Letak Lintang 8
19 Perdarahan dalam Kehamilan 8
III 20 Pre eklampsi berat / kejang dalam kehamilan 8
Jumlah Skor
2. Persalinan (Umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)
a. Nama Ibu yang bersalin ..
b. Tanggal persalinan
c. Yang menolong persalinan :
1. Dukun tidak terlatih 2. Dukun bayi sedang dilatih 3. Dokter
4. Dukun Bayi terlatih 5. Bidan 6. Paramedis/nakes lain
d. Tempat persalinan : RS / Puskesmas / Polindes / BP Mandiri / Rumah
e. Jarak kelahitan dengan anak sebelumnya .. (dalam bulan/tahun)
f. Apakah ibu mengalami keguguran : Bila YA / TIDAk, usia kehamilan ,
ditolong oleh
g. Apakah ibu bayi sudah diperiksa kesehatannya ? YA / TIDAK
Bila YA, dimana ., frekuensi . Kali
Bila TIDAK, sebutkan alasannya .

3. Ibu Nifas (diisi bila ada)

3
 a. Adakah ibu nifas : YA / TIDAK
b. Postpartum hari ke ..
c. Kontraksi Uterus (CU): .. .. TFU:.
Perdarahan pervaginam:.
d. Adakah masalah laktasi : YA / TIDAK
e. Pengetahuan ibu mengenai laktasi : Baik / Kurang baik
f. Apakah ibu nifas melakukan pemeriksaan : YA / TIDAK
g. Pemeriksaan ibu nifas di :
1) Dokter 3) Tenaga pelayanan kesehatan
2) Bidan 4) Puskesmas / RS

4. Ibu menyusui (diisi bila ada)

a. Adakah ibu yang meneteki : YA / TIDAK
b. Usia bayi yang diteteki :
1) 0 6 bulan 2) > 4 12 bulan 3) > 1 - 2 tahun 4) > 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara meneteki yang benar :
1) Mengetahui 2) Tidak mengetahui
d. Frekuensi meneteki bayi :
1) Terpancang waktu 2) Setiap saat
e. Periksa ibu meneteki (buteki) :
1) Dokter 2) Bidan 3) Puskesmas 4) Lain-lain
f. Apakah memperoleh PMT buteki : YA / TIDAK
g. Apakah memperoleh Fe Buteki : YA / TIDAK

5. Bayi dan Balita

a. Neonatal
1. Umur : a. 0 7 hari b. > 7 28 hari
2. riwayat kelahiran :
a) Lahir spontan (menangis keras / tidak menangis)
b) Dengan bantuan alat
c) Operasi sesar
3. Berat badan lahir : . Gram. Berat badan sekarang . Gram
4. Imunisasi yang diperoleh :
a. BCG : YA / TIDAK b. Hepatitis : YA / TIDAK
5. Lepasnya tali pusat : < 1 minggu / > 1 minggu
6. Perawatan tali pusat :
a. Alkohol b. Betadhine c. Lain-lain
7. Makanan pokok :
a. ASI saja b. PASI c. Lain-lain
8. Pemberian kolostrum:
a. Ya b. Tidak

b. Bayi (umur 0 11 bulan 29 hari)

1. Umur bayi : < 4 bulan / > bulan
2. Berat badan sekarang . Kg berat badan lahir .. gram
3. Lingkar lengan atas . Cm
4. Kunjungan ke posyandu : Rutin / Kadang-kadang / tidak pernah
5. Frekuensi kunjungan . Kali
6. Pemeriksaan tumbuh kembang : YA / TIDAK, Bila ya di .
4
 a. Posyandu b. Bidan c. Puskesmas / RS d. Dokter
7. Frekuensi Pemeriksaan :
a. 1 x / bulan b. 2 bulan sekali c. Lebih dari 2 bulan
8. Memiliki buku KIA / KMS : YA / TIDAK
9. Makanan Bayi saat usia 6 bulan:
a. ASI saja b. ASI + Makanan tambahan c. PASI + makanan tambahan
10. Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap
a. BCG b. DPT I, II, III c. Polio I, II, III d. Campak e. Hepatitis
11. Pemantauan perkembangan sesuai buku KIA : Normal / tidak normal
12. Keadaan kesehatan saat ini : Sehat / Sakit
13. Riwayat kesehatan 1 bulan terakhir :
a. ISPA b. Diare c. Kulit d. Lain-lain, sebutkan ..

c. Anak Balita (Usia 1 - 4 tahun 11 bulan 29 hari)

1. Jumlah balita yang ada dalam keluarga anak
2. Umur balita.tahun
3. Berat badan..kg Tinggi badan.cm
4. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini.
5. Pemeriksaan tumbuh kembang : YA / TIDAK, Bila ya di .
a. Posyandu b. Bidan c. Puskesmas / RS d. Dokter
6. Frekuensi Pemeriksaan :
a. 1 x / bulan b. 2 bulan sekali c. Lebih dari 2 bulan
7. Apakah balita masih minum ASI : Ya/Tidak
a. Jika tidak pernah apakah penggantinya .
b. Bila telah disapih pada usia berapa
8. Periksa status gizi anak pada KMS (melihat BB anak)
a. Baik BB (diatas garis titik-titik) : .anak
b. Kurang (BB antara garis titik-titik dengan garis merah) : anak
c. Buruk (BB dibawah garis merah ) : anak
9. Umur berapa balita tersebut disapih : ..
(apabila ada anak naka balita yang sudah disapi) :..anak
10. Keadaan gizi : a. Baik b. Kurang
11. Tanda yang menunjukan gizi kurang
a. Mata.b. Kulit.. c. Rambut
12. Pola makan : Teratur / tidak teratur
13. Jenis makan yang diberi :
a. Nasi + sayur
b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati)
c. Nasi + sayur + lauk protein
d. Nasi + sayur + lauk protein + buah
14. Kebiasaan jajan : a. sering b. kadang-kadang c. tidak pernah
15. Perkembangan :
a. 12-18 bulan : minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
b. Lebih dari 18 24 bulan : mencoret-coret dengan alat tulis
c. 2 3 tahun : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan, melepaskan
pakaian sendiri
d. > 3 4 tahun : mengenal dan menyebut warna paling sedikit 2 warna
e. > 4 5 tahun : mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
16. Riwayat kesehatan 1 tahun yang lalu :
a. ISPA b. Diare c. Kulit d. Lain-lain, sebutkan.
5
6. Pra Sekolah
a. Umur balita.tahun
b. Berat badan..kg Tinggi badan.cm
c. Pola makan : Teratur / tidak teratur
d. Kebiasaan jajan : a. sering b. kadang-kadang c. tidak pernah
e. Macam jajanan yang dikonsumsi :
1. Makanan kering : ciki, kerupuk, permen, dll
2. Gorengan
3. Minuman berwarna, perasa
4. Buah-buahan
f. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir :
a. ISPA b. Diare c. Kulit d. Lain-lain, sebutkan.

7. Usia Sekolah
a. Umur : . Tahun
b. Memperoleh imunisasi TT : YA / TIDAK
c. Adakah anak yang putus sekolah : ADA / TIDAK
d. Riwayat kesehatan 3 bulan yang lalu, sebutkan .

8. Remaja
a. Usia : tahun Jenis Kelamin ..
b. Menstruasi :
1. Umur mulai menstruasi : ..tahun
2. Keluhan saat menstruasi ..
c. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi :
1. Usia reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
2. Fungsi Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
3. Narkoba / nafzah : Baik / Cukup / Kurang
4. Penyakit Menular Seksual : Baik / Cukup / Kurang
5. Alat Kontrasepsi : Baik / Cukup / Kurang
6. Pengertian Seks : Baik / Cukup / Kurang
7. Kebersihan alat genitalia eksterna : Baik / Cukup / Kurang
d. Adakah remaja yang menggunakan Narkoba / Nafzah : Ada / Tidak
e. Peran serta remaja di masyarakat : Aktif / tidak aktif
f. Bila aktif, sebutkan kegiatan yang diikuti .

9. Wanita Pre Menopause dan Menopause

a. Keluhan gejala fisik
1. Nyeri sendi 2. Pandangan kabur 3. Terasa panas 4. Kekakuan otot
5. Lain-lain, sebutkan
b. Pandangan terhadap seks :
1. Menolak hubungan seks 2. Melaksanakan hubungan seks
c. Keluhan sakit 3 bulan terakhir :
d. Kebiasaan makan : .

10. Lansia
a. Umur tahun
b. Kondisi lansia : Sehat / Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari : Sendiri / dibantu
d. Pola makan : 1. < 3 x / hari 2. 3 x / hari 3. > 3 x / hari
6
 e. Kebiasaan pantang makan : Ada / Tidak
f. Bila ada sebutkan ..
g. Hubungan lansia dengan anggota keluarga lain : Harmonis / Tidak harmonis
h. Tempat yang membahayakan lansia : Ada / Tidak
1. Lantai Licin 2. Selokan terbuka
i. Memiliki kartu KMS lansia : Ada / Tidak
j. Pemeriksaan Kesehatan : Puskesmas / Dokter / Posyandu Lansia
k. Kegiatan yang diikuti lansia :
1. Pengajian 2. Arisan 3. Olahraga 4. Wira usaha
l. Kegiatan rekresi yang dilakukan lansia 3 bulan terakhir :
1. Piknik 2. Jalan Sehat 3. Silaturahmi
m. Keadaan kesehatan 3 bulan terakhir :
1. Hipertensi 2. Jantung 3. Kencing manis 4. Ginjal
5. Lain-lain, sebutkan .

B. Keluarga Berencana (PUS usia wanita 15-49 tahun)

1. Apakah PUS sudah ikut KB : YA / TIDAK
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan saat ini :
a. Kondom b. Suntikan c. Susuk d. MOW
e. MOP f. IUD g. PIL h. Lain-lain
3. Lama Menggunakan alat kontrasepsi :
a. < 1 tahun b. > 1-3 tahun c. > 3-5 tahun d. > 5 tahun
4. Peran suami dalam pemilihan/penggunaan alat kontasepsi
a. Baik b. Cukup d. Kurang
5. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB / alat kontrasepsi :
a. Posyandu b. Puskesmas c. RSB/RS d. Dokter praktek
e. Nidan praktek f. Polindes g. Apotek

C. Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat)

1. Adakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumah ?
a. Ya, nama penderita ., usia..tahun
b. Jenis penyakit
c. Dirawat : 1) Dirumah oleh keluarga 2) Dirumah oleh petugas kesehatan
d. Tidak
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ? ..kali

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

A. Kebiasaan Mandi dan Gosok Gigi
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
a. 1 x b. 2 x c. 3 x
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
a. Kamar mandi sendiri c. Pancuran/PMA/Belik
b. Kamar mandi umum/MCK d. Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ? YA / TIDAK
4. Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari kali
5. Jumlah sikat gigi yang dimiliki anggota keluarga .

B. Kebiasaan Buar Air Besar

1. Anggota keluarga buang air besar di .
7
 a. Angsatrin
b. WC cemplung
c. Kolam ikan
d. Sembarang tempat

C. Kebiasaan mengambil air minum

1. Dimana anggota keluarga mengambil air minum
a. Mata air
b. Sumur umum
c. Sumur keluarga
d. Perpipaan / PAM
e. PMA
2. Apakah air dimasak sebelumnya
a. Ya
b. Tidak

D. Kebiasaan ganti pakaian

1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
a. Tiap hari
b. Tiap dua hari sekali
c. Tiap tiga hari sekali
d. Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian sehari ?
a. 1 kali
b. Dua kali
c. Lebih dari 2 kali
d. Tidak teratur

E. Kebersihan Rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba
a. Kurang dari sebulan sekali
b. Sebulan sekali
c. Lebih dari sebulan sekali
d. Tidak teratur
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air
a. Tiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Tidak tentu

F. Pantangan makanan dan minuman

1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil / melahirkan ?
a. Bila ya, sebutkan ..
b. Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi / anak balita
a. Bila ya, sebutkan .
b. Tidak
G. Keluarga sadar gizi (Kadarzi)
Beri tanda () pada kolom yang sesuai
No Indikator kadarzi Ya Tidak
1 Apakah keluarga makan aneka makanan
2 Apakah keluarga (bumil/balita) memantau pertumbuhan dan
perkembangan dengan cara menimbang berat badan
3 Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan
sehari-hari

8
 4 Apakah ibu hanya memberikan ASI sampai bayi berumur 6 bulan
5 Apakah keluarga biasa makan pagi

F. Kembangkan informasi lain

V. LINGKUNGAN (dilakukan dengan pengamatan langsung)

A. Perumahan (lingkungan fisik)
1. Sarana sanitasi
a. Pembuangan Kotoran Skor
1. Ada (memenuhi syarat) Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher 2
angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa
dan lalat tidak dapat masuk
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)
3. Tidak ada 0
b. Penyediaan air bersih
1. Ada (memenuhi syarat) Ada sumber air terlindung dari pencemaran, bersih, cukup 2
untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)
3. Tidak ada 0
c. Pembuangan sampah
1. Ada (memenuhi syarat) Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah 2
rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun
secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat
dan tikus
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)
3. Tidak ada 0
d. Pembuangan air limbah
1. Ada (memenuhi syarat) Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup, sehingga 2
tidak ada genangan air limbah di halaman
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)
3. Tidak ada 0
e. Jendela
1. Ada (memenuhi syarat) Ada jendela diruang tamu dan di ruang tidur, jendela dapat 2
dibuka dan ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas lantai
bangunan
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)

9
 3. Tidak ada 0
f. Lubang/cerobong asap dapur
1. Ada (memenuhi syarat) Ada konstruksi untuk mengeluarkan asap dapur, asap dapur 2
dapat keluar dari ruangan dapur, bila sedang dipakai
memasak dan tidak mengganggu penglihatan
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)
3. Tidak ada 0
g. Ruang tidur
1. Ada (memenuhi syarat) Ada ruangan tidur, terang pada siang hari, tidak lembab, baik 2
lantai maupun dindingnya
2. Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas 1
syarat)
3. Tidak ada 0

2. Kualitas lingkungan
a. Bebas jentik nyamuk Skor
1. Ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan 2
air baik didalam rumah (gentong, bak mandi, dsb) maupun
diluar rumah (kaleng bekas, pot, dsb)
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0
b. Bebas tikus
1. Ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupun 2
diluar rumah
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0
c. Bebas lalat
1. Ya Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan sekitarnya 2
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0
d. Pekarangan bersih
1. Ya Keadaan pekarangan bersih, baik dari sampah maupun 2
kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0

e. Pekarangan dimanfaatkan
1. Ya Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuh pelindung, toga, 2
sayuran dan sejenisnya
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0
f. Kandang terpisah dan bersih
1. Ya Bangunan kandang hewan ternak tersedniri, tidak menjadi 2
satu dengan rumah induk, keadaanya bersih, terawatt dan
tertata dengan rapi
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0

Keterangan (sarana sanitasi + kualitas lingkungan)

1. Penilaian kebaikan
a. Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = BAIK/SEHAT
b. Jumlah skor kurang 18 = TIDAK SEHAT

Penilaian program

Jumlah Rumah Sehat x 100 %

Jumlah rumah yang diperiksa

B. IDENTIFIKASI MASALAH/ KEBUTUHAN

1. ANALISIS MASALAH

10
NO MASALAH DATA
1.

2. PRIORITAS MASALAH

Skor penilaian JLH

NO MASALAH PRIORITAS
1 2 3 4 5 6 7 SKOR
Imunisasi 3 1 2 3 2 3 5 19 II
Resti Ibu 5 4 ... ... 25 I
hamil
KB .... ... 10 III

Keterangan: skor (1-5)

1) prevalensi penyakit/ besarnya masalah
2) berat ringannya akibat yang ditimbulkannya
3) kenaikan / peningkatan prevalensi
4) keinginana masy untuk menyelesaikan
5) keuntungan sosial
6) teknologi yang tersedia
7) sumber daya yang tersedia

C. RENCANA PELAKSANAAN (POA)

WAKTU
BIAYA/ RENCANA
NO. MASALAH KEGIATAN TUJUAN SASARAN DAN PJ
SUMBER PENILAIAN
TEMPAT

D. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NO HARI/TGL/PKL KEGIATAN EVALUASI PARAF

1. senin

11
Lampiran:
1. Daftar hadir peserta, mahasiswa, pembimbing
2. Materi (satpel)
3. Dokumentasi

BENTUK LAPORAN KEGIATAN:

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
A. latar belakang
B. Tujuan
C. Peserta
D. Sasaran
E. Metode Pelaksanaan kegiatan
F. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Bab II. Identifikasi Masalah dan Perencanaan

A. Hasil Pengumpulan Data (sesuai hasil pengkajian)
1. Data umum,
2. Data wilayah
3. Data Penduduk
4. Sumber daya pkm: sarana dan prasarana fisik, tenaga, dana dan SD masyarakat
5. Data status kesehatan
12
 6. Data cakupan program sesuai indikator
B. Analisis Masalah
C. Prioritas Masalah
D. Perencanaan Kegiatan (POA)

Bab III. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Bab IV. Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran

Lampiran:
1. Peta kecamatan/ desa
2. Satpel
3. Materi penyuluhan
4. Absensi setiap kegiatan
5. Laporan Individu keluarga binaan (PKL)
6. Laporan pembukaan/penutupan/lokmin PKL, berita acara, daftar hadir
setiap kegiatan
7. Susunan panitia
8. Undangan

13