SKRINING / DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI

OLEH PKK DAN PETUGAS KESEHATAN

Nama : ……………………….. Umur ibu : ………… thn

Hamil : ….. HPHT : ………….. TP : …………………….. KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI

PERENCANAAN PERSALINAN AMAN
Pendidikan : ibu ..…………… Suami …………….……. Tempat perawatan persalinan : 1. Posyandu 2. Polindes
3. Rumah Bidan 4. Puskesmas 5. Rumah sakit
Pekerjaan : ibu ………………. Suami ……….…………. 6. Praktek Dokter
Persalinan : Melahirkan tanggal : ….. / ….. / …..
I II III IV
KEL Masalah / Faktor risiko Triwulan
Rujukkan :
NO Skor
.F.R. Skor Awal Ibu Hamil I II III1 III2
1. Rujukkan Dini Berencana (ROB) / Rujukkan Dalam Rahim (RDR)
I. 1. Terlalu muda, hamil I <16 th 2. Rujukkan Tepat Waktu (RTW)
2. a. Terlalu lambat hamil I, kawin 3. Rujukkan Terlambat (RTlt)
>4th
b. Terlalu tua, hamil I>35th
Gawat Obstetrik : Gawat Darurat Obstetrik :
3. Terlalu cepat hamil lagi (<2th)
Kel. Fk. Risiko I & II Kel. Fk. Risiko III
4. Terlalu lama hamil lagi (≥10 th) 1. ………………….. 1. Perdarahan antepartum
5. Terlalu banyak anak, 4/lebih 2. ………………….. 2. Eklampsia
6. Terlalu tua, umur ≥ 35th 3. ………………….. Komplikasi Obstetrik
7. Terlalu pendek ≤ 145cm 4. ………………….. 3. Perdarahan
8 Pernah gagal kehamilan 5. ………………….. 4. Uri tertinggal
6. ………………….. 5. Persalinan lama
9. Pernah melahirkan dengan :
a. Tarikan tang / vakum 7. ………………….. 6. Panas tinggi
b. Uri dirogoh
c. Diberi infuse / transfuse Tempat : Penolong : Macam persalinan :
10 Pernah operasi sesar 1.Rumah ibu 1.Dukun 1.Normal
2.Rumah bidan 2.Bidan 2.Tindakan pervaginam
II 11 Penyakit pada ibu hamil :
3.Polindes 3.Dokter3.Operasi sesar
a. Kurang darah b. Malaria
c.TBC Paru d. Payah 4.Puskesmas 4.Lain-2
jantung 5.Rumah sakit
e.Kencing manis (diabetes) 6.Perjalanan
f.Penyakit MenularSeksual
12 Bengkak pada muka / tungkai dan Pasca persalinan :
Tekanan darah tinggi Ibu : Tempat kematian ibu :
13 Hamil kembar 2 atau lebih
1. Hidup 1.Rumah ibu
14 Hamil kembar air (Hydramnion)
2.Mati, dengan penyebab : 2.Rumah bidan
15 Bayi mati dalam kandungan a.Perdarahan 3.Polindes
16 Kehamilan lebih bulan b.Preeklapsia/eklampia 4.Puskesmas
17 Letak sungsang c. Psrtus lama 5.Rumah sakit
18 Letak lintang d. Infeksi 6.Perjalanan
e. Lain – 2 7. Lain -2
III 19 Perdarahan dalam kehamilan ini
Bayi :
20 Preeklampsi Berat / Kejang -
kejang 1. Berat lahir : … gr, Laki-2/Perempuan
JUMLAH SKOR 2. Lahir hidup : …. Apgar skor : …………
3. Lahir mati, penyebab …………………...
4. Mati kemudian, umur ……. Hr, penyebab …………….
Penyuluhan Kehamilan/persalinan aman – rujukkan terencana 5. Kelainan bawaan : tidak ada / ada ……………………..
Kehamilan Persalinan dengan risiko
Jlh Kel. Rujukka Penolo Rujukkan KEADAAN IBU SELAMA MASA NIFAS (42 hari pasca salin)
Perawatan tempat
Skor risiko n ng ROB ROR RTW 1.Sehat 2.Sakit 3.Mati,penyebab : ……………
Tidak RUMAH
2 KRR BIDAN dirujuk POLINDES
Bidan Pemeberian ASI : 1. Ya 2. Tidak
BIDAN BIDAN Polindes Bidan
6-10 KRT
DOKTER PKM PKM/RS Dokter
Rumah Rumah Keluarga berencana : 1. Ya, …….…… / Sterilisasi ……….
≥12 KRST DOKTER Dokter
sakit sakit 2. Belum tahu
Kehamilan ibu dalam kehamilan : 1. Abortus 2. Lain - lain
Kategori / Keluarga Miskin : 1. Ya 2. Tidak
Sumber biaya : Mandiri / Bantuan : …………………………..